【導(dǎo)讀】婦女常見病防治，是針對危害婦女健康的常見病，進行規(guī)范篩查和干預(yù)。取健康的行為，積極主動定期參加婦女病篩查。婦女常見病防治以已婚婦女為防治對象。主要針對乳腺良、落實國家的相關(guān)法律法規(guī)。員資質(zhì)的備案及日常工作的監(jiān)督管理。4．建立健全婦女常見病篩查、診治及轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。5．負(fù)責(zé)成立婦女常見病防治專家組。推動相關(guān)科學(xué)研究工作，推廣適宜技術(shù)。衛(wèi)生服務(wù)條件，制定年度婦女病防治工作計劃，并進行日常管理及組織實施。常見病防治工作的相關(guān)制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)要求等。

　　

【正文】 量控制檢測。 在保證必要的診斷影像質(zhì)量前提下，應(yīng)充分重視受檢者的輻射安全。 對青春期、妊娠期、哺乳期女性應(yīng)避免使用乳腺 X線攝影。 乳腺攝影的放射技師及診斷醫(yī)師均應(yīng)接受專業(yè)培訓(xùn)。 攝片及閱片均必須結(jié)合臨床查體。 （二） 其他 檢查項目 31 根據(jù) 篩查 對象健康情況的需要可進一步檢查的項目，主要包括：人類乳頭狀瘤病毒（ HPV）檢測、宮頸分泌物病原學(xué)檢查（淋病、衣原體） 、陰道鏡檢查、病理檢查 等檢查項目。 1． 人類乳頭狀瘤病毒（ HPV） DNA檢測： （ 1） 取樣 ：取樣 前先用棉簽擦 去宮頸分泌物，然后將專用的 HPV 采樣刷置于宮頸口，輕輕搓動宮頸刷使其順時針旋轉(zhuǎn)；慢慢取出宮頸刷，將其放入標(biāo)有病人編號的取樣管中，取樣管內(nèi)已加有專用細(xì)胞保存液，折斷其刷頭入管中，擰緊瓶蓋。樣本一經(jīng)采集，則應(yīng)盡可能快的送至檢測實驗室；如若不能馬上送檢樣本，請于 4℃保存，請在2 個星期之內(nèi)進行檢測。如果同時進行細(xì)胞學(xué)檢查，應(yīng)先采細(xì)胞學(xué)樣品。檢查前不進行醋酸或碘液涂抹。 （ 2） 檢測 HPV DNA 意義： HPV DNA 檢測發(fā)現(xiàn)子宮頸高度以上病變的靈敏度為 95%左右，明顯優(yōu)于液基細(xì)胞學(xué)，但特異度為 85%左右，略低于液基細(xì) 胞學(xué)。 ① HPV 檢測作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險人群，比通常采用的細(xì)胞學(xué)檢測更有效。此外，可根據(jù)感染的 HPV類型預(yù)測受檢者的發(fā)病風(fēng)險度，決定其篩查間隔。 對細(xì)胞學(xué)和HPV檢測均為陰性者，陰性預(yù)測值可達(dá) 99～ 100%，表明其發(fā)病風(fēng)險很低，可將篩查間隔延長到 8～ 10年。 細(xì)胞學(xué)陰性而高危型 HPV陽性者，發(fā)病風(fēng)險度較高，應(yīng)定期隨訪。 ② 對于未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞 /腺細(xì)胞 （ ASCUS/AGUS） 和鱗狀上皮內(nèi)低度病變 (LSIL)， HPV 檢測是一種有效的再分類方法。如 HPV 陰性則可當(dāng)正常處理，如HPV陽性，則應(yīng)進 行陰道鏡檢查，從而發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變（ CIN）。因此推薦臨床上應(yīng)用 HPV檢測處理細(xì)胞學(xué)可疑涂片。 ③ HPV 檢測可單獨應(yīng)用或與細(xì)胞學(xué)方法聯(lián)合使用進行子宮頸癌的篩查。還可用于子宮頸上皮內(nèi)高度病變和癌癥治療后的監(jiān)測 。 2． 宮頸分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查 （ 1）標(biāo)本采集：插入窺器，暴露陰道和宮頸，如果宮頸口外面的分泌物較多，先用滅菌拭子清除過多的分泌物。將女用取材拭子插入宮頸管內(nèi) 1～ 2cm，稍用力轉(zhuǎn)動，停留 10～ 30秒后取出。分泌物經(jīng)固定與革蘭氏染色后，置于顯微鏡下觀察。 （ 2）結(jié)果判斷：在 油鏡 下（ 10 100）檢查涂片。 注意觀察細(xì)胞類型（如上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞），病原體的染色特性 (革蘭陽性或陰性 )、形狀 (球狀或桿狀 )、排列及位置 32 (細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外 )等。在中性粒細(xì)胞內(nèi)見到形態(tài)典型的革蘭陰性雙球菌則支持淋菌性宮頸炎的診斷。 （ 3）臨床意義： ① 宮頸分泌物涂片 ： 油 鏡 下 可見每視野多形核白細(xì)胞 30個提示有宮頸感染，為診斷黏液膿性宮頸炎的指標(biāo)之一。 ② 革蘭染色診斷宮頸淋球菌感染與培養(yǎng)的符合率 50%～ 70%，確診需做淋病奈瑟菌培養(yǎng)。 （ 1）標(biāo)本采集：插入窺器，暴露陰道和宮頸，如果宮頸口外 面的分泌物較多，先用無菌棉拭清除過多的分泌物。將女用取材拭子插入宮頸管內(nèi) 1～ 2cm，稍用力轉(zhuǎn)動，保留 10～ 30秒后取出。 （ 2）結(jié)果判斷 ：標(biāo)本培養(yǎng) 24～ 48小時后觀察結(jié)果， 48小時仍無菌生長時，可作出淋病奈瑟菌培養(yǎng)陰性的報告。對選擇性培養(yǎng)基上分離的可疑菌落應(yīng)作初步鑒定和確證性鑒定。菌落特征，革蘭染色和氧化酶試驗是初步鑒定淋球菌的三個主要指標(biāo)。確證性鑒定是在初步鑒定的基礎(chǔ)上利用生化反應(yīng)將細(xì)菌鑒定到種。 ①菌落特征：生長 24 小時淋病奈瑟菌菌落直徑大約為 ～ 1mm，呈圓形、灰白色、濕潤、光滑、半透明呈 露滴樣凸起菌落。 ②氧化酶試驗：試劑為 1%鹽酸四甲基對苯二胺或 1%鹽酸二甲基對苯二胺溶液。在10～ 15 秒鐘內(nèi)出現(xiàn)深紫紅色 (二甲基對苯二胺 )或深紫色 (四甲基對苯二胺 ) 即為陽性反應(yīng)。淋病奈瑟菌氧化酶試驗為陽性，但氧化酶反應(yīng)并非特異性試驗。所有奈瑟菌屬細(xì)菌及許多其它細(xì)菌亦呈陽性。如氧化酶陰性，一般可排除淋病奈瑟菌。 （ 3）革蘭染色：取單個可疑菌落制備涂片作革蘭染色鏡檢。 24小時的新鮮菌落可見到呈典型腎形的革蘭陰性雙球菌（約占 25%），其余呈單個、四聯(lián)或八疊形。 （ 4）臨床意義：淋病奈瑟菌培養(yǎng)是診斷淋病的“ 金標(biāo)準(zhǔn)”，對女性淋病的確診應(yīng)做淋球菌培養(yǎng) ,培養(yǎng)的敏感性 81%～ 100%。對于取自泌尿生殖道的標(biāo)本，在選擇性培養(yǎng)基上分離出氧化酶陽性、革蘭陰性的雙球菌一般可診斷為淋病奈瑟菌的準(zhǔn)確性為 98%。但對取自泌尿生殖道以外部位的標(biāo)本，來自低危人群如兒童的分離株，以及涉及醫(yī)療法律案例的分離株，必須對分離的菌株鑒定到種。 33 4． 沙眼衣原體抗原檢測 ： （ 1） 標(biāo)本采集：女性宮頸拭子的取材方法同淋球菌感染 。 （ 2） 快速抗原檢測法臨床意義：該方法簡易、快速。 但該方法不能區(qū)分活性與非活性的衣原體，如 標(biāo)本中衣原體含量少也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果 。 （ 3） 酶聯(lián)免疫吸附試驗 宮頸篩查結(jié)果異常者須經(jīng)陰道鏡檢查，確診有無宮頸癌及癌前病變。 詳見 附件 市陰道鏡檢查技術(shù)規(guī)范（草案） 。 （ 1） 宮頸癌組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 陰性 /炎癥 正常宮頸鱗狀上皮，慢性宮頸炎，鱗狀上皮化生，良性的宮頸粘膜腺性病變，細(xì)胞學(xué)改變輕微不足以診斷 CIN病變。 ② CIN1 包括 HPV 感染所致的濕疣病變，其主要的形態(tài)特征是基底細(xì)胞增生和挖空細(xì)胞形成，這些挖空細(xì)胞主要分布在上皮的上半部分。 其他組織學(xué)表現(xiàn)：鱗狀上皮上 2/3有成熟現(xiàn)象，表淺層細(xì)胞一般為輕 度異型性，上皮全層有細(xì)胞核異型性，但異型性少，見于下 1/3，分裂象不多，罕見病理核分裂。 ③ CIN2 鱗狀上皮上 1/2 有成熟現(xiàn)象，上層和下層細(xì)胞核異型性均明顯，分裂象局限于下 2/3，可見病理核分裂。異型細(xì)胞累及鱗狀上皮下 1/2或至 2/3，個別異型細(xì)胞可散在鱗狀細(xì)胞上 1/3，但表層上皮總體仍分化良好。 ④ CIN3 包括舊命名的重度非典型增生和原位癌， CIN 命名法已不再區(qū)分兩者，都?xì)w入 CIN3 級。表現(xiàn)為鱗狀上皮無成熟現(xiàn)象，或僅有表淺 1/3 有成熟現(xiàn)象，上皮 2/3以上或全層為異型細(xì)胞所替代，但上皮基底 膜仍清晰。分裂象多見，可出現(xiàn)各層，常見病理核分裂。 ⑤ 原位腺癌（ AIS） 其組織形態(tài)學(xué)特征為：宮頸粘膜保持正常腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)惡性的上皮細(xì)胞累及全部或部分粘膜表面或腺腔上皮，這些細(xì)胞核增大，染色質(zhì)粗糙，有小的單個或多個核仁，核分裂活性增加，可有不同程度的細(xì)胞核復(fù)層。 ⑥ 微小浸潤癌（包括鱗狀細(xì)胞癌和腺癌）限定標(biāo)準(zhǔn)為浸潤間質(zhì)深度小于 3毫米，橫向擴展范圍在 7毫米以內(nèi)。 34 ⑦ 宮頸浸潤癌（包括鱗狀細(xì)胞癌和腺癌）具體診斷分類命名及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)按照 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)進行。 ⑧ 其他 上述病理診斷內(nèi)容不能涵蓋的病變， 如小細(xì)胞癌，肉瘤等。 ⑨ 宮頸癌前病變是指 CIN 3，含原位癌。 （ 2） 宮頸活檢標(biāo)本的制備方法 宮頸活檢標(biāo)本的取材方法和制片技術(shù)詳見附件 5。 （ 3） 乳腺常見腫瘤病理 診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 ，位于乳暈下區(qū)大導(dǎo)管內(nèi)，由纖維血管莖被覆一層肌上皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞組成，在導(dǎo)管內(nèi)形成樹枝狀結(jié)構(gòu)。 ，常多發(fā)，可見鈣化，源自終末導(dǎo)管小葉單位（ TDLU），基本類似中央型乳頭狀瘤，更常伴發(fā)普通型導(dǎo)管上皮增生（ UDH）、非典型導(dǎo)管上皮增生和導(dǎo)管原位癌（ DCIS）或浸潤癌。 ② 腺病 常發(fā)生于 20～ 40歲女性 ，是一種常見的良性增生性疾病，主要影響乳腺實質(zhì)的小葉，可以合并纖維化，類似乳腺浸潤癌。腺病通常小，可在顯微鏡下見到，也可廣泛分布。 纖維上皮性腫瘤 根據(jù)病變特點分為兩大類，即纖維腺瘤和葉狀腫瘤。 ：是一種良性雙向分化腫瘤，常發(fā)生生育期婦女，尤其 30 歲以下。 ：也是一組雙向分化的腫瘤，與纖維腺瘤相似。葉狀腫瘤常為良性，但復(fù)發(fā)常見，極少數(shù)可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。 ③ 小葉瘤變 又稱非典型小葉增生或小葉原位癌。指發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位（ TDLU）的上皮異型增生的總稱，是發(fā)生浸潤癌的前驅(qū)病變，小葉瘤變 其后發(fā)生浸潤癌的相對危險性是無小葉瘤變的 ～ 12 倍，浸潤癌可以是導(dǎo)管癌或小葉癌。 ④ 乳腺導(dǎo)管增生性病變 是細(xì)胞學(xué)形態(tài)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)多樣的一組增生病變。絕大多數(shù)乳腺導(dǎo)管增生性病變發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位（ TDLU），少數(shù)發(fā)生于大導(dǎo)管和輸乳管。過去分為 3 組， 35 普通型導(dǎo)管增生（ usual ductal hyperplasia, UDH），非典型導(dǎo)管增生（ atypical ductal hyperplasia, ADH）和導(dǎo)管原位癌（ ductal carcinoma in situ, DCIS）。傳統(tǒng)分類方法雖在全 球廣泛使用，但因觀察者的主觀差異而受限，尤其是鑒別 ADH 與低級別 DCIS的某些類型時更為明顯，故 WHO 工作小組的一些成員建議用導(dǎo)管內(nèi)上皮瘤變（ DIN）替代傳統(tǒng)術(shù)語，保留“癌”用于浸潤性腫瘤。 具體分類見表 2. 表 傳統(tǒng)分類 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（ DIN）系統(tǒng) 普通型導(dǎo)管增生（ UDH） 普通型導(dǎo)管增生（ UDH） 平坦型上皮非典型增生 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變， 1 A 級（ DIN 1A） 非典型導(dǎo)管增生（ ADH） 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變， 1 B 級（ DIN 1B） 導(dǎo)管原位癌，低級別（ DCIS 1 級） 導(dǎo)管上 皮內(nèi)瘤變， 1 C 級（ DIN 1C） 導(dǎo)管原位癌，中級別（ DCIS 2 級） 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變， 2 級（ DIN 2） 導(dǎo)管原位癌，高級別（ DCIS 3 級） 導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變， 3 級（ DIN 3） ⑤ 導(dǎo)管原位癌 是一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，有發(fā)展為浸潤性癌傾向，但不一定會進展為浸潤乳腺癌。同義詞有導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（ DIN 1C到 DIN 3）。依據(jù)細(xì)胞核的異型程度、管腔內(nèi)壞死、核分裂像和鈣化，通常將 DCIS分為 3級。 見表 3. 表 低級別 DCIS 中級別 DCIS 高級別 DCIS 生長 方式 拱形、微乳頭、篩狀或?qū)嵭? 拱形、微乳頭、篩狀或?qū)嵭? 通常＞ 5mm，由高度異型的單層細(xì)胞組成 細(xì)胞特點 核大小一致，分裂像罕見 核呈中級別，偶見核仁或粗大染色質(zhì) 高級別核，染色質(zhì)粗，核仁明顯，核分裂像常見 其它 可見砂礫體樣鈣化，一般無壞死 可見鈣化和壞死 可有粉刺樣壞死 36 ⑥ 微小浸潤性癌 腫瘤主要為非浸潤性病變，但在非特化的小葉間質(zhì)中存在一處或多處明確的、離散的、鏡下小灶性浸潤。 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：尚未完全統(tǒng)一。有人提出微小浸潤癌單個浸潤灶最大直徑≦ 2mm，或在 2～ 3個病灶中最大直徑≦ 1mm。還有作者 提出微小浸潤癌應(yīng)要求浸潤性腫瘤細(xì)胞超出特化的小葉間質(zhì)。 預(yù)后：真正的乳腺微小浸潤癌極少發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床常按 DCIS處理。 ⑦ 浸潤性乳腺癌 是一組惡性上皮性腫瘤，具有明顯的局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，大多數(shù)屬于腺癌。起源于乳腺實質(zhì)上皮，特別是末端導(dǎo)管小葉單位（ TDLU ）。有多種組織類型，因而可有不同臨床特點和預(yù)后意義。 ：通過對腫瘤①腺體 /腺管形成②核多形性③核分裂計數(shù)的評估來進行分級。將三組數(shù)值加在一起，可得到 39的積分結(jié)果。 相應(yīng)組織學(xué)級別如下： I 級（ grade1）：高分化 — 35分； II 級（ grade2）：中分化 — 67分； III 級（ grade3）：低分化 — 89分。 (IDC)， 非特殊型 (invasive ductal carcinoma, not otherwise specified, NOS)：屬于浸潤性乳腺癌中的最大一組（ 40%～ 75%）。 曾用過下列名稱：硬癌、單純癌和髓樣癌等。大部源自終末導(dǎo)管小葉單位（ TDLU）。 ：也歸類于非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊部分必須超過 50%。如果非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌成分在腫瘤中占 10～ 49%，其余可 識別的特殊類型成分，則歸類為混合組的某一型。如混合型導(dǎo)管 小葉癌。 （ invasive lobularcarcinoma ILC）：占浸潤性乳腺癌 5%～ 15%。平均年齡較浸潤性導(dǎo)管癌（ IDC）年長 1～ 3歲， ILC雙側(cè)發(fā)生率較 IDC高。組織學(xué)的經(jīng)典形態(tài)：缺乏黏附性的小細(xì)胞增生為特征，散在分布于纖維結(jié)締組織中，或呈單行索條狀排列，核分裂相較少，多數(shù)可見小葉原位癌結(jié)構(gòu)。 見表 4. 37 表 鏡下形態(tài) 轉(zhuǎn)移特征 ECadherin 浸潤性導(dǎo)管癌 （ 5080%） 腺管、巢狀、索條狀 排列，可見導(dǎo)管原位 癌。 常見腋窩淋巴結(jié)、肺 轉(zhuǎn)移 陽性 浸潤性小葉癌 （ 515% ） 主要呈單排條索狀， 少有腺管。可見小葉 原位癌。 常見骨、胃腸道、子 宮、卵巢、腦膜、漿 膜轉(zhuǎn)移，少見腋窩。 陰性 ⑨ 影