【導(dǎo)讀】目，為做好此項(xiàng)工作，特制定本方案。以健康檔案為載體，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2021年分別達(dá)到70%（50%）和30%。人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病人等重點(diǎn)人群建立健康檔案。2021年1月1日起，新建立的居民健康檔案必須符合衛(wèi)。民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》要求和省衛(wèi)生廳頒布的規(guī)定。3．培訓(xùn)計劃：2021年和2021年分別完成50%培訓(xùn)任務(wù)。疾病用藥情況、健康評價等。病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存。后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。遵照國家有關(guān)專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記?？禉n案應(yīng)及時更新，保持資料的連續(xù)性。用過程中要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，同時將建檔居民的身份證。監(jiān)護(hù)人同意后，方可使用。行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責(zé)任。構(gòu)和二級以上醫(yī)院居民就診信息整合的研究。

　　

【正文】 要求納入規(guī)范管理的患者數(shù) /糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)） 100%。 7． 管理人群血糖控制率≥ 30% 管理人群血糖控制率 =（最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的糖尿病患者人數(shù)） 100%。 二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容 (一 )項(xiàng)目范圍 2021 年項(xiàng)目在全省所有 市（州）、 縣（市、區(qū)）開始實(shí)施 。 (二 )項(xiàng)目內(nèi)容 1． 高血壓患者管理 早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高 血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。 （ 1）高血壓患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途徑： ①機(jī)會性篩查 就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓 43 患者； 社區(qū)血壓測量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會。 ②重點(diǎn)人群篩查 35 歲及以上居民首診測血壓； 高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。 ③人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。 ④健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。 ⑤通過健康 教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 （ 2） 高血壓患者的規(guī)范管理 對確診的高血壓患者， 應(yīng)及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（ 2021 年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓 、心率 測量等檢查和評估 ，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議 高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 。 （ 3） 高血壓患者的干預(yù) ①健康教育：廣泛宣傳 高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注； ②飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等； 44 ③體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量，適量運(yùn)動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動； ④精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。 加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。 2． 2 型糖尿病患者管理 早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低 2型 糖尿病并發(fā)癥的發(fā) 生。 （ 1） 2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)途 徑 ： ①機(jī)會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者； ②高危人群篩查：建議高危人群 (如有糖尿病家族史等 )每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測； ③健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者； ④健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者； ⑤主動檢測：通過健康宣傳教育，促使 患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系 ，檢查血糖 。 （ 2） 2型糖尿病患者 的管理 對確診的 2 型糖尿病患者進(jìn)行登記 ，更新或建立居民健康檔案，按《中國 糖尿病防治指南》和《 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行 管理 。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年 至少 進(jìn)行 四次面對面隨訪，每次隨 45 訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo) ，做好隨訪記錄 。 認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議 2 型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 。 （ 3） 2型糖尿病患者 干預(yù)措施 ①宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。 ②飲食干預(yù)：飲 食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。 ③運(yùn)動干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。 ④精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。 在對 2 型糖尿病患者 管理和干預(yù)時，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性?；鶎有l(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。 3．其他慢性病的管理 對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健康生活方 式行動開展系列宣教活動，倡導(dǎo)健康的生活方式。 三、項(xiàng)目組織與實(shí)施 （一）組織形式 1． 各級衛(wèi)生行政部門全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作， 工作經(jīng)費(fèi)由吉林省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目提供， 財政部門核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理 。 46 2． 各級衛(wèi)生行政部門成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)仨?xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。 3．各 轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 和 村衛(wèi)生室（站）具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 和 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對其 提供 技術(shù) 支持和指導(dǎo) 。 （二）職責(zé)與任務(wù) 各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié) 調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等；各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗(yàn)收，考核結(jié)果作為經(jīng)費(fèi)劃撥的依據(jù)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 或 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 或 村衛(wèi)生室（站）開展 慢性病防治工作 。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村 衛(wèi)生室（站） 每月初向 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 或 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 上報工作量 ， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 或 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 在每季度第一個月 5號前將工作完成情況上報縣（區(qū)）級疾控中心，縣（區(qū)）級疾控中心在當(dāng)年的 7 月 10 日和次年 1月 10 日前將工作量表（附件 1）上報至市（州）疾控中心，市（州）疾控中心每年 1月 15 日前將本地區(qū)工作量表及工作總結(jié)上報至省疾控中心。 （三）技術(shù)保障 依據(jù) 《中國高血壓防治指南》（ 2021 年基層版）、《中國糖尿病防治指南》、 《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《 2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》 等國家和我省慢性病防治技術(shù)性文件 ，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。 各級疾控及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立專門的技術(shù)指導(dǎo)組， 47 負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)項(xiàng)目工作的技術(shù)指導(dǎo)，確保工作的順利開展。 四、項(xiàng)目執(zhí)行時間 2021年 3月 1日至 2021年 10 月 30 日。 五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評估 （一）監(jiān)督與考核頻次 省衛(wèi)生廳組織項(xiàng)目專家組針對方案實(shí)施的年度計劃， 不 定期開展檢查工作，對各項(xiàng)具體實(shí)施措施的進(jìn)度和貫徹執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評價，并形成書面報告，將結(jié)果報衛(wèi)生部。項(xiàng)目點(diǎn)衛(wèi)生行政部門組織開展自查， 每年至少檢查督導(dǎo) 4 次， 項(xiàng)目總結(jié)和檢查結(jié)果報省衛(wèi)生廳、省財政廳，并于年底前接受國家級專家組對項(xiàng)目工作實(shí)施情況、經(jīng)費(fèi)使用和取得效果進(jìn)行的考核評估。 （二）監(jiān)督與考核內(nèi)容 主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等 。 （ 三）獎懲措施 對完成目標(biāo)工作任務(wù)并取得顯著成績的項(xiàng)目單位予以表彰，并作為今后優(yōu)先考慮的項(xiàng)目承擔(dān)單位；未按要求完成工作量和工作目標(biāo)的項(xiàng)目單位要追究 相關(guān) 責(zé)任，并限期完成任務(wù)。 附件： 慢性病病人管理統(tǒng)計表 48 附件 吉林省 縣（市、區(qū)）慢性病病人管理統(tǒng)計表 縣 （ 區(qū) ）名稱 轄區(qū)人口數(shù) 建檔居民數(shù) 高血壓病人 糖尿病病人 腫瘤登記人數(shù) 重癥精神病人數(shù) 登記人數(shù) 規(guī)范管理人數(shù) 控制人數(shù) 登記人數(shù) 規(guī)范管理人數(shù) 控制人數(shù) 上報單位： 填表人： 填表日期 49 吉林 省 2021 年基本公共衛(wèi)生服務(wù) 重性精神病患者管理項(xiàng)目實(shí)施方案 為落實(shí)《衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)[2021]70號），確保我省基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神病患者管理項(xiàng)目順利開展，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機(jī)制，結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。 一、項(xiàng)目目標(biāo)： （一）總目標(biāo)： 力爭用三年時間，基本建成覆蓋全省城鄉(xiāng)、功能完善的重性精神病患者管理系統(tǒng)。通過項(xiàng)目實(shí)施，提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對重性精神病防治能力和管理水平。 （二）年 度目標(biāo)： 在全省 60 個縣（市、區(qū)）初步建立重性精神病防治體系，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為重癥精神病患者提供管理服務(wù)。 二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容 （一）項(xiàng)目范圍： 2021年項(xiàng)目在全省所有市（州）、縣（市、區(qū)）開始實(shí)施。 （二）項(xiàng)目內(nèi)容： 1． 逐級培訓(xùn)：省級負(fù)責(zé)對市級、市級負(fù)責(zé)對縣級（區(qū)）、縣級負(fù)責(zé)對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)對村級）的培訓(xùn)工作。 50 2．信息收集：接受過重性精神病患者管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員對轄區(qū)人口進(jìn)行調(diào)查，收集在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行明確診斷的重性精神病患者信息（ 重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分 裂情感障礙等。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴(yán)重?fù)p害 ），并做初步篩查工作。收集沒有明確重性精神病診斷，但有危險性傾向的人員信息，再建議其立即到專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷治療的同時，上報本級（上級）精神病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)和本地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。收到報告的精神病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)通過多種途徑對有重性精神病傾向的人員進(jìn)行診斷治療與評估。疾控機(jī)構(gòu)對線索信息進(jìn)行逐級報告。 3．收集確診病例資料。全省各精神病治療專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)科室每季度統(tǒng)計在檔的重性精神 病患者病例信息，分地區(qū)匯總后，上報省精病神防治辦公室；并劃分到本地區(qū)的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行建檔、管理、隨訪和健康教育。 4． 病情評估， 為重性精神疾病患者建立健康檔案：重性精神疾病患者在納入管理的時候，除需要專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供 的 疾病檔案信息外， 還應(yīng)由本地專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 進(jìn)行一次全面評估， 檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為符合診斷的患者 建立健康檔案。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護(hù)人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目 51 前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能 情況、康復(fù)措施、總體評價及后續(xù)治療康復(fù)意見等。 ： 對于納入管理的患者，每年至少隨訪 4次（國家重性精神疾病管理治療項(xiàng)目實(shí)施地區(qū)的患者隨訪次數(shù)仍為每月 1次），每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。對病情不穩(wěn)定的患者，在現(xiàn)用藥基礎(chǔ)上按規(guī)定劑量范圍進(jìn)行調(diào)整，必要時與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；對伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。 6．患者報告： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應(yīng)立即撥打“ 110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。 7． 健康教育、康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)宣傳，鼓勵和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。與病人家屬進(jìn)行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護(hù)理知識，消除社會對精神疾病的歧視 和誤解。 8． 技術(shù)指導(dǎo)：省級、 市級專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)組織，定期對縣（市、區(qū)）項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo) ， 年度內(nèi)省級開展1 次、市級開展 2次、縣級開展 4次。 52 三、項(xiàng)目組織實(shí)施 （一）組織形式 1． 各級衛(wèi)生行政部門全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，財政部門負(fù)責(zé)核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。 2． 省精神病防治辦公室在省 衛(wèi)生廳的領(lǐng)導(dǎo)下，具體指導(dǎo)全省開展重性精神病管理項(xiàng)目。 3． 各級衛(wèi)生行政部門成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)組負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。技術(shù)指導(dǎo)組成員由精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員組成。各市（州）、縣 （市、區(qū)）應(yīng)指定本級精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和疾控中心作為具體執(zhí)行單位。對市縣沒有專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)科室的，衛(wèi)生行政部門要盡早在綜合性醫(yī)院設(shè)立精神科。 4． 原則上項(xiàng)目由轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（站）具體執(zhí)行項(xiàng)