【正文】 或減輕事故損失的作用。(二)事故性質(zhì)調(diào)查報告。經(jīng)調(diào)查認定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存有嚴重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責任事故。(三)事故暴露出各相關(guān)方面的主要問題。通號集團所屬通號設(shè)計院研發(fā)的lkd2t1型列控中心設(shè)備設(shè)計存有嚴重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對采集驅(qū)動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部相關(guān)檢測機構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅(qū)動板(pio板)軟件實行測試，并經(jīng)動車組實車模擬試驗驗證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計看，溫州南站使用的lkd2t1型列控中心保險管f2熔斷后，采集驅(qū)動單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息。列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計看，lkd2t1型列控中心設(shè)備主要存有以下問題：pio采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設(shè)計，一旦電源失效，pio機柜中全部 pio板將失去采集電源，當列控中心保險管f2熔斷后，造成采集驅(qū)動單元采集回路失去供電。兩路輸入采集來自一個源點，無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護要求。具體問題如下：(1)通號集團的問題。通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準。對通號設(shè)計院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團領(lǐng)導(dǎo)及其相關(guān)部門未認真履行職責，未對通號設(shè)計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況實行監(jiān)督檢查，未能即時發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實的問題。將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設(shè)計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關(guān)重點設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存有嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患的lkd2t1型列控中心設(shè)備上道使用。(2)通號設(shè)計院的問題。一是決定研發(fā)lkd1t型列控中心設(shè)備升級平臺不慎重。通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解lkd1t型列控中心設(shè)備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。二是對列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計審查不嚴，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存有的嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的pio板未經(jīng)評審的問題。管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對lkd2t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。三是科研質(zhì)量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家相關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規(guī)定，未對產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量實行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。(3)通號設(shè)計院列控所的問題。一是草率研發(fā)lkd2t1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有l(wèi)kd1t型列控中心設(shè)備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設(shè)計院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)lkd1t型列控中心設(shè)備升級平臺(即后來定型使用的lkd2t1型列控中心設(shè)備)。二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的lkd2t1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計團隊，僅靠列控所相關(guān)負責人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)。對設(shè)備研發(fā)設(shè)計過程管理控制不嚴格，導(dǎo)致設(shè)備存有嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。三是違反程序展開lkd2t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對列控中心設(shè)備特別是pio板展開全面評審，也未實行單板故障測試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴重設(shè)計缺陷。(機構(gòu))在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用上存有問題。(1)鐵道部的問題。鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進度，片面追求工程建設(shè)速度，對安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機制不完善。鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全。設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相對應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責不清，削弱了相關(guān)部門正常職能。相關(guān)職能部門未認真履行職責，在設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，實行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的lkd2t1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的 58個車站、18個中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢)。對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。(2)運輸局客運專線技術(shù)部(司局級機構(gòu))的問題。一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設(shè)備招標投標工作審查把關(guān)不嚴。在鐵路客運專線ctcs2級列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設(shè)備定標選型，造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無法互聯(lián)互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范。指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的lkd2t1型列控中心設(shè)備。二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備實行設(shè)計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號設(shè)計院在合肥站實行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對通號設(shè)計院在合肥站實行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。三是推動無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運輸局客專技術(shù)部推動科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎(chǔ)部對不具備技術(shù)審查條件的lkd2t1型列控中心設(shè)備實行技術(shù)預(yù)審查，并會簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的lkd2t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。(3)運輸局基礎(chǔ)部(司局級機構(gòu))的問題。一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存有漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。二是作為信號設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門，對lkd2t1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴。在lkd2t1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。三是違規(guī)同意合武線全線改用lkd2t1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會議，相關(guān)人員在lkd2t1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未實行現(xiàn)場測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用lkd2t1型列控中心設(shè)備。(4)科學(xué)技術(shù)司的問題。一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴格的相關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使lkd2t1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。二是對lkd2t1型列控中心設(shè)備實行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、相關(guān)司局催辦和lkd2t1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進場安裝的情況下，根據(jù)通號設(shè)計院、合寧公司提交的ctcs2級列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請，會同相關(guān)部門對lkd2t1型列控中心設(shè)備實行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。三是違規(guī)同意lkd2t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎(chǔ)部、客運專線技術(shù)部印發(fā)文件，同意lkd2t1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運專線工程現(xiàn)場試驗和上道使用的過程中，持續(xù)完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實行，客觀上對僅通過技術(shù)預(yù)審查的 lkd2t1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。(1)上海鐵路局的問題。上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓(xùn)不力。相關(guān)單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位。相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒有即時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。上海鐵路局相關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。(2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況，未即時了解前行d3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有即時提醒d301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定。調(diào)度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不即時、處置措施不得力，對列車調(diào)度員沒有即時提醒d301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存有薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)d3212發(fā)車時上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)ctc 終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯(lián)控作業(yè)》的相關(guān)規(guī)定，沒有即時與d301次列車執(zhí)行車機聯(lián)控。車站盯崗負責人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員即時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯(lián)控。三是寧波車務(wù)段對本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。四是運輸處對調(diào)度所執(zhí)行相關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。(3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織展開職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即實行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829ag之外的軌道電路設(shè)備實行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)場值班負責人對應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未即時制止。二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。三是電務(wù)處對電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責任和措施不落實，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。(4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。溫州南線路工區(qū)相關(guān)人員未按照《鐵路客運專線技術(shù)管理辦法(試行)》(200250km/h部分)的規(guī)定，向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開防護網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。動車事故調(diào)查報告 高鐵事故調(diào)查報告篇三國務(wù)院總理溫家寶28日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，聽取“”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報。會議指出，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對事故調(diào)查組進行了充實加強，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。國務(wù)院對事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。調(diào)整充實后的國務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門單位和地方的負責人組成，聘請了鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜?，邀請了最高人民檢察院派員參加。幾個月來，調(diào)查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)和實事求是的原則，認真開展現(xiàn)場勘查、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任。經(jīng)調(diào)查認定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設(shè)計院在lkd2—t1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設(shè)備存在嚴重設(shè)計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2—t1型列控中心設(shè)備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴，致使其上道使用。雷擊導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當、信息發(fā)布不及時、對社會關(guān)切回應(yīng)不準確等問題，在社會上造成不良影響。會議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設(shè)計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經(jīng)理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長、黨總支書記季學(xué)勝撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內(nèi)嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號研究設(shè)計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。對其他責任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔的