【正文】 或減輕事故損失的作用。(二)事故性質調查報告。經調查認定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存有嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。(三)事故暴露出各相關方面的主要問題。通號集團所屬通號設計院研發(fā)的lkd2t1型列控中心設備設計存有嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經事故調查組對采集驅動單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部相關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和采集驅動板(pio板)軟件實行測試，并經動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設計看，溫州南站使用的lkd2t1型列控中心保險管f2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息。列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監(jiān)測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續(xù)接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，lkd2t1型列控中心設備主要存有以下問題：pio采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，pio機柜中全部 pio板將失去采集電源，當列控中心保險管f2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電。兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：(1)通號集團的問題。通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產品質量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準。對通號設計院的科研質量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其相關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執(zhí)行情況實行監(jiān)督檢查，未能即時發(fā)現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題。將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存有嚴重設計缺陷和重大安全隱患的lkd2t1型列控中心設備上道使用。(2)通號設計院的問題。一是決定研發(fā)lkd1t型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解lkd1t型列控中心設備升級平臺研發(fā)過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發(fā)工作。二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現設備存有的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現列控中心設備的pio板未經評審的問題。管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對lkd2t1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產品質量監(jiān)督管理失控。未認真執(zhí)行國家相關產品質量檢驗的相關規(guī)定，未對產品研發(fā)過程和產品質量實行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。(3)通號設計院列控所的問題。一是草率研發(fā)lkd2t1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有l(wèi)kd1t型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)lkd1t型列控中心設備升級平臺(即后來定型使用的lkd2t1型列控中心設備)。二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的lkd2t1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所相關負責人口頭指派相關人員研發(fā)。對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存有嚴重設計缺陷和重大安全隱患。編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。三是違反程序展開lkd2t1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是pio板展開全面評審，也未實行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存有問題。(1)鐵道部的問題。鐵道部執(zhí)行基本建設程序不規(guī)范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善。鐵路客運專線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標準不健全。設立的技術系統(tǒng)集成項目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相對應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了相關部門正常職能。相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關不嚴，實行無依據、不規(guī)范的技術預審查，同意沒有經過現場測試的lkd2t1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環(huán)線的 58個車站、18個中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢)。對上海鐵路局安全生產責任制落實和規(guī)章制度、標準執(zhí)行以及職工安全教育培訓情況監(jiān)督檢查不到位。(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線ctcs2級列控系統(tǒng)相關技術標準不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統(tǒng)一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范。指導、協(xié)調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經過技術預審查的lkd2t1型列控中心設備。二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs2級列控系統(tǒng)集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備實行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現通號設計院在合肥站實行列控中心設備換型的違規(guī)行為，對通號設計院在合肥站實行列控中心設備換型的違規(guī)行為失察。三是推動無依據、不規(guī)范的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的lkd2t1型列控中心設備實行技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的lkd2t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。一是信號新產品上道使用管理存有漏洞。未按照職責要求制定系統(tǒng)完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規(guī)定。二是作為信號設備的業(yè)務主管部門，對lkd2t1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在lkd2t1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。三是違規(guī)同意合武線全線改用lkd2t1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，相關人員在lkd2t1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未實行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用lkd2t1型列控中心設備。(4)科學技術司的問題。一是未制定明確規(guī)范的技術審查規(guī)定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的相關技術審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使lkd2t1型列控中心設備技術審查無依據、不規(guī)范。二是對lkd2t1型列控中心設備實行了無依據、不規(guī)范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、相關司局催辦和lkd2t1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的ctcs2級列控系統(tǒng)技術審查的申請，會同相關部門對lkd2t1型列控中心設備實行了無依據、不規(guī)范的技術預審查。三是違規(guī)同意lkd2t1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發(fā)文件，同意lkd2t1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，持續(xù)完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的 lkd2t1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。(1)上海鐵路局的問題。上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執(zhí)行應急管理規(guī)章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力。相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位。相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒有即時采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。上海鐵路局相關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。(2)車務系統(tǒng)的問題。一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未即時了解前行d3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有即時提醒d301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規(guī)程》和《高速鐵路調度暫行規(guī)則》的相關規(guī)定。調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不即時、處置措施不得力，對列車調度員沒有即時提醒d301次列車司機的問題監(jiān)控檢查不力。二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存有薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現d3212發(fā)車時上行出站信號機故障關閉、發(fā)現ctc 終端顯示與現場軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業(yè)》的相關規(guī)定，沒有即時與d301次列車執(zhí)行車機聯控。車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員即時與區(qū)間運行列車有效執(zhí)行車機聯控。三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業(yè)務工作指導不到位，對溫州南站執(zhí)行車機聯控作業(yè)規(guī)章、制度、標準的情況監(jiān)督檢查不力。四是運輸處對調度所執(zhí)行相關調度和安全生產規(guī)章、制度、標準情況監(jiān)督、檢查、指導不力，對車務系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。(3)電務系統(tǒng)的問題。一是杭州電務段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎管理薄弱，組織展開職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執(zhí)行作業(yè)標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即實行檢查確認，未經登記聯系就對除5829ag之外的軌道電路設備實行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規(guī)則》的相關規(guī)定。現場值班負責人對應急值守人員的違規(guī)行為未即時制止。二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監(jiān)管不到位。三是電務處對電務系統(tǒng)職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監(jiān)督檢查不力。(4)工務系統(tǒng)的問題。溫州南線路工區(qū)相關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200250km/h部分)的規(guī)定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。動車事故調查報告 高鐵事故調查報告篇三國務院總理溫家寶28日主持召開國務院常務會議，聽取“”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查情況匯報。會議指出，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國務院隨即成立了事故調查組，此后又根據工作需要對事故調查組進行了充實加強，調整了人員結構，完善了調查制度。國務院對事故調查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、制造、管理等方面的源頭性問題，給人民群眾一個真誠、負責任的交代。調整充實后的國務院事故調查組由有關部門單位和地方的負責人組成，聘請了鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等領域專家，邀請了最高人民檢察院派員參加。幾個月來，調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)和實事求是的原則，認真開展現場勘查、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任。經調查認定，“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在lkd2—t1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2—t1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其上道使用。雷擊導致列控中心設備和軌道電路發(fā)生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當、信息發(fā)布不及時、對社會關切回應不準確等問題，在社會上造成不良影響。會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發(fā)生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一并處理；通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發(fā)生負有主要領導責任，鑒于已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發(fā)生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部科技司原司長、現任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級、黨內嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分；給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內職務處分。對其他責任人員，根據其應承擔的