20xx年衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理制度2-資料下載頁
2025-01-26 00:33本頁面
【正文】 感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。
6. 經常深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
7. 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務副院長以及相關衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。
8. 對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。
9. 對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。
10. 認真落實醫(yī)院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫(yī)務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑒別和上報率。
11. 做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導。
12. 加強傳染病管理，預防和控制其在醫(yī)院內的傳播。
四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度
按國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對本醫(yī)院內發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，個臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科。
醫(yī)院感染管理科接到報告應于2小時內報告主管院長，協(xié)調醫(yī)務處、護理部、檢驗科等相關部門參與調查及救治工作。
經調查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應于12小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政管理部門及疾控部門。
臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查，對感染病人進行隔離并采取相應消毒措施，切斷感染途徑。
確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關規(guī)定進行管理和報告。
醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，證實流行或暴發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，制定、組織、落實控制措施，分析調查資料，寫出調查報告。
調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。
其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應措施。
五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度
醫(yī)院感染管理科必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。
醫(yī)院感染管理科應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。
每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量不少于每年應監(jiān)測人數(shù)的10％，漏報率低于10％。
對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測，定期向全院反饋。 有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。
醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查實查率≧96％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≦10％；清潔手術切口感染率≦％。
消毒、滅菌效果監(jiān)測
必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測；滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門；監(jiān)測方法執(zhí)行《消毒技術規(guī)范》；進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應達到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應達到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。
（1）壓力蒸汽滅菌
a、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、消毒員等。
b、化學監(jiān)測：常規(guī)進行包外、包內化學指示物監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物臵于待滅菌物品旁邊進行化學監(jiān)測。 c、BD試驗：每日一次。
d、生物監(jiān)測：每周一次，有植入物時每鍋進行生物監(jiān)測；低溫等離子滅菌每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。
（2）紫外線
a、日常監(jiān)測：登記照射時間、累計使用時間、使用人簽名，每周一次擦拭記錄。 b、強度監(jiān)測：每半年一次。
c、監(jiān)測儀器每年校正一次。
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