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2025-01-14 22:03本頁面
【正文】 醫(yī) 院
病重（危）通知書
親屬：
內科_______床住院治療，
診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，
隨時可能危及生命，特下達病重（危）通知。盡管如此，我們仍會采取有效措
施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況
下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療段，
請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病重（危）通知書”
后立即告訴我科。
潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽分院 科室：內科
醫(yī)師簽名：日期： 年 月 日 時 分
親屬∕監(jiān)護人簽名： 日期： 年 月 日 時 分
親屬與患者病人的關系：
身份證號碼：
（本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）
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