【文章內(nèi)容簡介】 繪制了下面的公共服務(wù)產(chǎn)品提供模型。 圖 1 公共服務(wù)產(chǎn)品提供模型 14 提供者 （ 規(guī)劃、融資、排產(chǎn)、評估、管理、監(jiān)督 ） 生產(chǎn)者 （直接生產(chǎn)服務(wù) ） 使用者（ 提出需求，協(xié)同生產(chǎn)，支付服務(wù)費(fèi)） 這個公共服務(wù)產(chǎn)品的提供模型有三個主體，即提供者、生產(chǎn)者、使用者。它導(dǎo)致公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)與私人服務(wù)產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)性區(qū)別。私人服務(wù)市場和壟斷的計 劃市場一樣，供需關(guān)系都是供給者和使用者一對一的，而公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)是二對一：兩個服務(wù)供給者共同為使用者服務(wù)。不直接生產(chǎn)服務(wù)的服務(wù)供給者可以稱為提供者，有時也稱之為服務(wù)規(guī)劃者或購買者，負(fù)責(zé)對這個產(chǎn)業(yè)進(jìn)行規(guī)劃、融資、（安）排（生）產(chǎn)、評估、管理、監(jiān)督；另一個服務(wù)提供者直接進(jìn)行服務(wù)的生產(chǎn)，我們稱之為服務(wù)供給者或者生產(chǎn)者，負(fù)責(zé)保障服務(wù)的內(nèi)部運(yùn)作按照規(guī)程、成本、質(zhì)量和數(shù)量要求進(jìn)行。這樣，服務(wù)的提供或者供給就出現(xiàn)了間接和直接兩個主體。當(dāng)服務(wù)的使用者不僅向提供者即服務(wù)的規(guī)劃者提出服務(wù)需求，而且還可以依照規(guī)劃協(xié)同生產(chǎn)者即服務(wù)的 直接供給者一起進(jìn)行服務(wù)生產(chǎn)，還按其可能支付一定的服務(wù)費(fèi)時，就將提供者和生產(chǎn)者連接起來，形成了一個連續(xù)不斷、首尾相接、撞擊反射、相互促進(jìn)的服務(wù)提供過程，我們將這樣的服務(wù)機(jī)制稱之為公共服務(wù)機(jī)制，將這種機(jī)制下的三個主體間的關(guān)系稱之為公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)圈。公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)圈通過提供者和生產(chǎn)者的分離，不僅可以對于公共產(chǎn)品的提供做出適當(dāng)?shù)亩鄻踊才?，還可以消化具有外部性的私人產(chǎn)品或者準(zhǔn)公共產(chǎn)品在由私人市場提供時不可避免的市場失靈問題。 15 基于上述公共產(chǎn)品、公共產(chǎn)品供給和公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)三個理論，我們對于殘疾人康復(fù)服務(wù)進(jìn)行基本性質(zhì)的定 位。 我們認(rèn)為，殘疾人康復(fù)服務(wù)是公共服務(wù)產(chǎn)品，理由有三：第一，從技術(shù)分析角度，殘疾人康復(fù)服務(wù)中， 50%以上的項目都不具有完全的競爭性和排他性。第二，從公共需要的角度看，隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化和社會不確定性風(fēng)險不斷增加，殘疾已成為大眾化、普遍化的風(fēng)險。每個人在自己的人生階段都有可能出現(xiàn)部分功能失能的殘疾狀況，尤其老年階段，相當(dāng) 13 埃利諾 奧斯特羅姆 ,，《公共事物的治理之道》，上海三聯(lián)書店， 2021。 14 楊團(tuán)：《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的第三條道路》，《浙江學(xué)刊》， 2021 年第一期。 15 同上。 13 比例的老人在肢體或者精神上處于失能狀態(tài)。這也是預(yù)防殘疾需要從“生命周期”的視角進(jìn)行全面干預(yù)的緣由。在這樣的背景下，康復(fù)服務(wù)已經(jīng)與基本醫(yī)療服務(wù)一樣，成為一種社會的公共需要，而社會的公共需要決定 了康復(fù)服務(wù)要以公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品的形式出現(xiàn)。第三，早在 20 多年前，世界衛(wèi)生組織疾病預(yù)防康復(fù)專家委員會在利茲堡宣言中就提出康復(fù)工作的目標(biāo)是為了促進(jìn)與社會相結(jié)合，因此要對殘疾人所在的環(huán)境和社會作為一個整體進(jìn)行干預(yù)的政策思想，此后，將康復(fù)服務(wù)作為政府必須提供的一種公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，已經(jīng)成為全球性的發(fā)展趨勢。 為了進(jìn)一步分析殘疾人康復(fù)服務(wù)的屬性，并對康復(fù)服務(wù)的提供主體和生產(chǎn)主體進(jìn)行辨析，我們繪制了表 2，將現(xiàn)有的康復(fù)服務(wù)按照上述理論概念進(jìn)行簡要分類。 表 2 康復(fù)服務(wù)的屬性和服務(wù)供給方式 類型 屬性 提供者 供給者 服務(wù)方式 醫(yī)療康復(fù) 疾病預(yù)防 公共產(chǎn)品 政府 政府 疾病治療 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 +私人產(chǎn)品 政府、企業(yè) 個體 政府、企業(yè)、 NGO、個體 政府經(jīng)營、民辦官助、民間經(jīng)營 康復(fù)訓(xùn)練服務(wù) 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 +私人產(chǎn)品 同上 同上 教育康復(fù) 學(xué)前教育 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 +私人產(chǎn)品 同上 同上 政府經(jīng)營、民辦官助、民間經(jīng)營 基礎(chǔ)教育 公共產(chǎn)品 政府 政府、 NGO、企業(yè) 同上 高等教育 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 +私人產(chǎn)品 政府、企業(yè) 個體 政府、企業(yè)、 NGO、個體 同上 職業(yè)教育 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 +私人產(chǎn)品 同上 同上 同上 特殊教育 公共產(chǎn)品 政府 同上 同上 職業(yè)康復(fù) 16 就業(yè)咨詢 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 +私人產(chǎn)品 政府、企業(yè)、 個體 同上 同上 職業(yè)能力測定 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 政府 政府、企業(yè)、NGO 同上 職業(yè)教育與訓(xùn)練 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 +私人產(chǎn)品 政府、企業(yè)、 個體 政府、企業(yè)、NGO、個體 同上 就業(yè)安置和隨訪 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 政府 政府、 NGO、企業(yè) 同上 其他 社會 康復(fù)形式 貧困救助與扶持 公共產(chǎn)品 政府 政府、 NGO 政府 + NGO經(jīng)營 綜合性社區(qū)服務(wù) 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 +私人產(chǎn)品 政府、企業(yè)、 個體 政府、 NGO、企業(yè)、 個體 政府經(jīng)營、民辦 官助、官辦民營 信息服務(wù) 準(zhǔn)公共產(chǎn)品 政府、企業(yè) 同上 政府經(jīng)營、企業(yè) 經(jīng)營 無障礙設(shè)施建設(shè) 公共產(chǎn)品 政府 政府、企業(yè) 政府經(jīng)營 16 張景元主編，《社區(qū)康復(fù)教材》，華夏出版社， 1991，第 7374 頁 14 從上表可以發(fā)現(xiàn)，殘疾人康復(fù)服務(wù)是以公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品為主，同時包含私人產(chǎn)品的復(fù)雜形態(tài)。政府作為公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品的提供者，在殘疾人康復(fù)服務(wù)資源配置中起著核心作用。在康復(fù)服務(wù)方式上，政府與民間機(jī)構(gòu)和個體都可以構(gòu)成康復(fù)服務(wù)生產(chǎn)供給的主體。政府可以直接生產(chǎn)公共產(chǎn)品，如基礎(chǔ)康復(fù)設(shè)施、輔助器具；也可以選擇購買民間機(jī)構(gòu)例如企業(yè)或者 NGO 提供的準(zhǔn)公共產(chǎn)品的 生產(chǎn)服務(wù)，如康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)、特殊教育服務(wù)；還可以和民間機(jī)構(gòu)合作，以官辦民營或者民辦官助的多種形式提供服務(wù)，如政府委托 NGO 進(jìn)行綜合性的社區(qū)服務(wù)。民間機(jī)構(gòu)的自主性很強(qiáng)，無論企業(yè)還是 NGO，都可以依據(jù)市場需求、自身能力和政府的政策進(jìn)行在服務(wù)類型、服務(wù)項目的自主選擇、自行規(guī)劃。在供給對象上，既可以政府為供給對象，也可以殘疾人為供給對象，在供給水平上，既可以提供高端消費(fèi)水平的服務(wù)，又可以選擇弱勢群體提供康復(fù)服務(wù)，當(dāng)然這要以政府的政策支持為前提?？梢姡耖g機(jī)構(gòu)在康復(fù)服務(wù)領(lǐng)域的彈性大于政府，政府只有通過有效的康復(fù)服務(wù)政策 ，才可能調(diào)動的這些重要的社會資源為發(fā)展殘疾康復(fù)事業(yè)服務(wù)。 還要說明，在不同國家、不同的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，殘疾人康復(fù)服務(wù)的定位和發(fā)展重點(diǎn)都會有所不同，康復(fù)服務(wù)的供給模式也會隨之不同。在改革開放進(jìn)程已達(dá)三十年的中國發(fā)展現(xiàn)階段，要解決殘疾人境況明顯落后于社會一般群體的突出問題，必須啟動社會政策議程，將殘疾人康復(fù)服務(wù)作為促進(jìn)社會發(fā)展，適應(yīng)社會的公共需要，符合公眾對社會發(fā)展的預(yù)期的重要領(lǐng)域予以特殊關(guān)注。其間，政府作為服務(wù)的提供者，必須承擔(dān)對于殘疾人康復(fù)服務(wù)的規(guī)劃、組織、融資、安排生產(chǎn)和管理、監(jiān)督、評估的責(zé)任，在殘疾人 康復(fù)服務(wù)資源配置中起主導(dǎo)作用。 四、北京市農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)境況及其分析 （一）北京市殘疾人康復(fù)服務(wù)事業(yè)發(fā)展的歷史分期 按照北京市殘疾人康復(fù)服務(wù)事業(yè)發(fā)展的政策背景，我們將殘疾人康復(fù)服務(wù)事業(yè)的發(fā)展劃分為三個歷史時期。 1980 年以前為第一個時期 —— 低水平徘徊時期 這一時期的殘疾人的康復(fù)服務(wù)以計劃經(jīng)濟(jì)體制為背景，城市地區(qū)依托于福利企業(yè)將殘疾人的醫(yī)療、養(yǎng)老、就業(yè)等責(zé)任全部囊括其中。而農(nóng)村地區(qū)的殘疾人主要依靠集體經(jīng)濟(jì)和臨時救濟(jì)。在醫(yī)療康復(fù)上，依托于農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和舊的合作醫(yī)療體系，殘疾人的基本醫(yī)療服務(wù)活動處于 低水平的均衡狀態(tài)。這一時期內(nèi)，殘疾人康復(fù)服務(wù)以政府和集體經(jīng)濟(jì)為資源配置的主體，在當(dāng)時經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的情況下，基本滿足了殘疾人康復(fù)服務(wù)的需求，特別是在醫(yī)療康復(fù)上的低水平需求。 1980 年至 2021 年為第二個時期 —— 倒退時期 這一時期， 農(nóng)村普遍實(shí)行了“以家庭承包經(jīng)營為基礎(chǔ)，統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營體制”，原來主要依靠集體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的農(nóng)村基層衛(wèi)生組織和合作醫(yī)療受到極大的挑戰(zhàn)。大部分農(nóng)村殘疾人主要依賴家庭保障和臨時救濟(jì)維持生存。在這一時期，政府基本上把包括醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的農(nóng)村公共產(chǎn)品供給責(zé)任推給了市場，而市場在利益驅(qū)動下， 不可能提供公共產(chǎn)品的供給。因此，農(nóng)村殘疾人和農(nóng)村所有居民一樣，只能小病扛、大病拖，因貧致病因病返貧的現(xiàn)象十分嚴(yán)重。不僅已經(jīng)殘疾的農(nóng)村居民得不到康復(fù)服務(wù)，甚至一些原本健康的農(nóng)村居民由于無法得到及時有效的治療，導(dǎo)致因病致殘，留下后遺癥。 自 2021 年至今為第三個時期 —— 大發(fā)展時期 從 2021 年開始，我國開始在農(nóng)村廣泛推行新型合作醫(yī)療試點(diǎn)和農(nóng)村最低生活保障制度。 15 隨著政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)加大投入，殘疾人的康復(fù)服務(wù)也有了轉(zhuǎn)機(jī)。 2021 年 12 月，北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等 7 部門聯(lián)合簽發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市殘 疾人康復(fù)工作的意見》（京政辦發(fā)〔 2021〕 57號），提出了我市到 2021 年實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)。 市殘聯(lián)康復(fù)辦公室出臺文件，提出殘疾人社區(qū)康復(fù)的目標(biāo)，明確了康復(fù)工作組織管理系統(tǒng)由區(qū)縣殘疾人康復(fù)工作辦公室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街康復(fù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、社區(qū)居委會殘疾人康復(fù)工作小組三個層級組成，并且建立了由區(qū)縣殘疾人康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)部、街鄉(xiāng)鎮(zhèn)殘疾人康復(fù)指導(dǎo)站、社區(qū)居委會殘疾人康復(fù)站構(gòu)成的康復(fù)服務(wù)訓(xùn)練系統(tǒng)。這是指導(dǎo)農(nóng)村殘疾人康復(fù)工作的第一個文件，重在建立組織體系，形成規(guī)范管理。 2021年，北京市為貫徹落實(shí)全國殘聯(lián)關(guān)于殘疾人 社區(qū)康復(fù)工作會議精神，“進(jìn)一步將殘疾人社區(qū)康復(fù)融入國家社區(qū)建設(shè)和基層衛(wèi)生服務(wù)”，下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道殘疾人康復(fù)指導(dǎo)站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)文件通知》。該通知更加強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)工作，從基本設(shè)備、人員配備、工作任務(wù)和管理制度四個方面明確制定了統(tǒng)一的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)服務(wù)指導(dǎo)站和社區(qū)居、村殘疾人康復(fù)站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。至此，基本奠定了農(nóng)村康復(fù)服務(wù)體系框架、組織基礎(chǔ)和基本規(guī)范。 2021 年， 北京市人民政府 發(fā)布了《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》，將康復(fù)正式納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”的服務(wù)中。生活困 難的農(nóng)村殘疾人家庭可以享受最低生活保障津貼，基本生活的需要有了保障。 2021 年，出臺了《關(guān)于印發(fā)北京市殘疾人就業(yè)保障金征繳管理辦法的通知》，提出“凡在本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)（福利企業(yè)除外）、事業(yè)單位等各類用人單位，均應(yīng)按照不少于本單位在職職工總數(shù) ％的比例安排殘疾人就業(yè)，未按規(guī)定安排殘疾人就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)繳納殘疾人就業(yè)保障金。”這個制度的出臺，為殘疾人事業(yè)包括農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)事業(yè)的發(fā)展提供了重要的資源來源。 2021年，北京市民政局、衛(wèi)生局、殘聯(lián)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展“殘疾人社區(qū)康復(fù)工作示范區(qū)和達(dá) 標(biāo)區(qū)”培育活動的通知》（京殘發(fā)〔 2021〕 18號）， 確定東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)參加全國殘疾人社區(qū)康復(fù)工作示范培育活動，其他 14個區(qū)縣依據(jù)全國殘疾人社區(qū)康復(fù)示范區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，開展市社區(qū)康復(fù)達(dá)標(biāo)區(qū)培育活動，到 2021年全市 18個區(qū)縣全部達(dá)到全國社區(qū)康復(fù)示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。 這個文件的重要意義是通過創(chuàng)建活動，制定詳細(xì)的實(shí)施措施和考核標(biāo)注，創(chuàng)造一種激勵機(jī)制督促各區(qū)縣為實(shí)現(xiàn)北京市“ 2021年人人享有康復(fù)”的目標(biāo)而努力。 同年，北京市委、市政府下發(fā)了 《 關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》，要將北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建成一個 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全、人員素質(zhì)較高、服務(wù)功能完善、運(yùn)行機(jī)制科學(xué)、監(jiān)督管理規(guī)范、保障措施有力的體系，還提出要貫徹收支兩條線管理、常用藥品零差率銷售等改革措施。這個文件對于將社區(qū)衛(wèi)生的先進(jìn)理念和組織管理推廣到農(nóng)村地區(qū)起了重要作用，也為農(nóng)村 殘疾人的社區(qū)康復(fù)融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的政策奠定了組織基礎(chǔ)。 2021年，市發(fā)展改革委、市殘聯(lián)等七部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)本市殘疾人職業(yè)康復(fù)勞動項目發(fā)展意見的通知》（京殘發(fā)〔 2021〕 71號），同時提出了《北京市殘疾人職業(yè)康復(fù)勞動經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼辦法》。 2021年，北京市 殘聯(lián)起草了《北京市殘疾兒童少年康復(fù)補(bǔ)貼辦法》、《北京市殘疾兒童少年康復(fù)補(bǔ)貼辦法實(shí)施細(xì)則》，目前這兩份文件送交北京市相關(guān)政府部門進(jìn)行醞釀討論，將以北京市政府文件下發(fā)。 綜上所述，自 2021 年以來，在這一時期，北京市的 殘疾人康復(fù)服務(wù)工作開始步入正軌，不過，農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)還缺乏整體性的政策，康復(fù)工作仍然在艱難中推進(jìn)。 從上述分析，我們可以看出北京市社區(qū)康復(fù)政策經(jīng)歷了目標(biāo)提出、組織建設(shè)和激勵督促這樣一個政策過程。同時，我們可以看到農(nóng)村殘疾人康復(fù)政策只是散落在有關(guān)文件當(dāng)中，并沒有明確的有關(guān)農(nóng)村殘疾人的康復(fù)政策。所 以從某種意義上講，農(nóng)村殘疾人康復(fù)政策是缺失 16 的。 （二）北京市農(nóng)村康復(fù)服務(wù)供求現(xiàn)狀及其分析 我們運(yùn)用“北京市第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)”和課題組對通州區(qū)、房山區(qū)和密云縣的調(diào)查資料，從功能性康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、教育康復(fù)和其他社會康復(fù)的四個方面分析北京市農(nóng)村殘疾人康復(fù)服務(wù)供需現(xiàn)狀。 在使用“二抽數(shù)據(jù)”時，我們應(yīng)用了供需比例和供需缺口指標(biāo)的研究方法。 = 服 務(wù) 獲 得 人 數(shù)供 需 比 例 服 務(wù) 需 求 人 數(shù) = 1 服 務(wù) 獲 得 人 數(shù)需 求 缺 口 服 務(wù) 需 求 人 數(shù) （取值范圍 01） 所謂供需比例是服務(wù)獲得人數(shù)與服務(wù) 需求人數(shù)之比，而供需缺口強(qiáng)調(diào)有多大比例的人群處于需求不能獲得滿足的狀態(tài)。例如，貧困殘疾人救助的供需比例為 1： ，這意味著實(shí)際需求人數(shù)是已獲得供給人數(shù)的 倍。貧困