【文章內(nèi)容簡介】 協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質量與安全檢查的迎接準備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。 參與質管辦組織的相關醫(yī)療質量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質量與安全管理的 4 意見 或建議反饋給質管辦。 六、獎懲辦法 （一）科室質量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士長任期考核的重要依據(jù)。 （二）對于科室管理規(guī)范，科室各項質量與安全管理指標完成情況良好，綜合質量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質量與安全主題的，每年全院評選 3 名“優(yōu)秀科室質控小組”和質控聯(lián)絡員，并予以相應獎勵。 （三）對于科室管理混亂，各項質量與安全管理指標完成較差，綜合質量目標管理考核成績排名 靠后，職能部門檢查成績較差，年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的，科室質 控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯(lián)絡員年度評優(yōu)評先資格，撤銷科室質量與安全管理聯(lián)絡員資格，由科主任、護士長重新指定。 5 篇七：科室質量與安全管理工作計劃 神經(jīng)外科質量與安全管理工作計劃 一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強 法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。 二、強化風險管理，提高風險意識。 要逐步強化科室的風險管理，通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，在保障病人安全的同時加強自我保護。 三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室質量與安全管理的監(jiān)督作用。 完善科室質量與安全管 理小組體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、 藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，做到有效持續(xù)改進醫(yī)療質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與科室發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開科室醫(yī)療質量安全管理會議，將質量與安全納入會議主要議程。 四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。 臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項 醫(yī)療核心制度，如：首診負責制、三級查房制 度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在科室管理的核心。 五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。 加強醫(yī)護人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。 六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質量與安全。 醫(yī)療文件是醫(yī)護人員 臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī) 療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。 《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保 持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥 物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權，保密患者隱私權。 八、嚴格科室技術準入，加強醫(yī)療質量考核。 科室應加強對開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。 九、進一步加強科室醫(yī)療質量控 制與管理措施 醫(yī)療質量管理是科室管理的核心，為使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。 加強科室醫(yī)療質量管理控制。 （ 1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經(jīng)常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質 量存在問題的整改意見。每季度至少一次對科室醫(yī)療質量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。 （ 2）實施措施：組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。 環(huán)節(jié)質量實時檢查控制管理辦法。環(huán)節(jié)質量實時檢查控制是醫(yī) 療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下； （一）控制方式 （ 1）、現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。 （ 2）、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。 （ 3）、反饋控制：通過各項診療活動結果 的分析，總結經(jīng)驗教 訓，不斷提高診療水平。 （二）檢查手段 （ 1）、病歷檢查 :每月組織質控小組，對全科運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質管部。 （ 2）、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。 實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 （ 1）、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查 首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。 （ 2）、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理。 ①完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準或安 全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。②嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適 應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤 篇八： 2021年神經(jīng)內(nèi)科科室質量與安全管理小組工作計劃 2021年神經(jīng)內(nèi)科質量與安全管理小組工作計劃 一、人員組成與職責 (一 )、人員組成 組長：李玉生 組員：岳術義 盧波 何妮娜 (二 )、科室質量與安全管理小組工作職責 在醫(yī)院質量與安全管理委員會和相關職能部門的 指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質量進行實時監(jiān)控。 根據(jù)醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結，完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。 每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室 質量的持續(xù)改進。 根據(jù)醫(yī)院《保定市第二中心醫(yī)院質量與安全管理考核方案》下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與 工具進行科室的質量管理。 認真貫徹落實醫(yī)院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫(yī)院質量管理信息，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療、護理核心制度，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。 貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質量管理理論和 實際操作能力。 每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動會，分析探討科室醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。 二、質量管理目標 1 2 3 4 5 醫(yī)療核心制度落實率 100%院內(nèi)急會診到位時間 ≤ 10 分鐘三基三嚴技術操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤ 15 天 住院患者危重比 ≥ 15% 7 8 9 10 11 12 13 臨床路徑管理 按醫(yī)務科要求住院單病種管理按醫(yī)務科要求大額醫(yī)療費用患者病情分析率 100% 住院超 30 天患者病情分析率 100%入出院診斷符合率 ≥ 95％臨床主要診斷符合率 ≥ 60％ CT 檢查陽性率 ≥ 60％ 14 MRI 檢查陽性率 ≥ 60％ 15 16 17 18 19 大型 X 光機檢查陽性率 ≥ 50％住院危重患者搶救成功率 ≥80％ 治愈好轉率 ≥ 90％ 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤ 45％住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 20 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 21 22 抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD以下接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于 30% 23 開展 成分輸血比例 ≥ 85％ 24 輸血適應征合格率 ≥ 90％ 25 營養(yǎng)食堂患者就餐率 ≥ 70%26 27 28 29 30 31 32 患者各類知情同意書簽署率 100% 死亡病例討論、疑難病例討論率達到 100% 甲級病歷率 ≥ 90％危重患者訪視率 100% 住院患者隨訪率 ≥ 80% 不良事件報告率 ≥ 95% 各種檢查申請單合格率 ≥ 90％ 33 護理核心制度落實率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 8593% 36 基礎護理合格率 ≥ 90％ 38 危重患者護理合格率 ≥ 90％ 39 護理技術操作合格率 ≥ 95% 40 患者身份識別正確率 100% 41 患者病情評估率 100% 42用藥正確率 100% 43 輸血操作合格率 100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉運 符合醫(yī)院要求 門診處方書寫合格率 ≥ 95％ 門診病歷書寫合格率 ≥ 90％ 法定傳染病報告率 100% 門診三次確診率 ≥ 90％ 嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制不無故推諉患者 100%門診患者滿意度 ≥ 90％醫(yī)院感染發(fā)生率 同比下降或合理 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 ≥ 96％出院患者滿意度 ≥ 90％ 大型醫(yī)療設備安檢率 100% 消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率 100% 57 衛(wèi)生達標 95 分 58 新開展新技術、新項目不少于 2項 59 人