醫(yī)院醫(yī)務(wù)科上半年工作總結(jié)與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)匯編(編輯修改稿)
2024-11-20 22:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 院費(fèi)用： 嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，提高年輕醫(yī)師書寫水平，病歷書寫是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科也始終嚴(yán)抓病歷質(zhì)量管理不放松，不斷強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)變工作思路著重從環(huán)節(jié)病歷的細(xì)節(jié)和完整性入手，加強(qiáng)了住院志中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準(zhǔn)確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀的主要特點(diǎn)；現(xiàn)病史的內(nèi)容務(wù)必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致；體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師實(shí)際、細(xì)致、認(rèn)真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現(xiàn)的陽性體征要詳實(shí)記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。對在實(shí)際檢查過程中出現(xiàn)的主訴描述不到位、現(xiàn)病史書寫不全面、未經(jīng)詳細(xì)詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個人史、家族史、體格檢查、病程的病歷，嚴(yán)格按照《醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎懲辦法》進(jìn)行處罰，普遍存在的問題有：（1）診療計劃不具體（如完善輔助檢查）；（2）輸血或血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄不全；（3）現(xiàn)病史內(nèi)容不全面，既往史、個人史等基本項目內(nèi)容粗略，問診不細(xì)致；（4）上級醫(yī)師查房無重點(diǎn)分析及指導(dǎo)意義；（5）輔助檢查有醫(yī)囑無報告或有報告無醫(yī)囑；（6）檢查結(jié)果異常病程無分析、判斷、處理的記錄；（7）部分輔助檢查報告單報告時間未具體到分鐘；（8）體格檢查有缺陷（9）病歷不規(guī)范復(fù)制等。針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷加強(qiáng)監(jiān)管力度，利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織專項培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任心，爭取從根源上改正。截至10月底醫(yī)務(wù)科共評閱住院病歷927余份。針對終末病歷，我們依舊以《山西省醫(yī)療文書書
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