20xx年醫(yī)學(xué)專題—戒煙門(mén)診登記表(編輯修改稿)
2024-11-19 05:05 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 試過(guò)戒煙嗎？（1） 嘗試過(guò)（2） 沒(méi)嘗試 1你是否使用過(guò)下列產(chǎn)品來(lái)幫助你戒煙？（多選） （1） 沒(méi)使用過(guò)（2） 鹽酸安非他酮（悅亭）（3） 酒石酸伐尼克蘭（暢沛）（4） 電子煙（5） 尼古丁口香糖（6） 尼古丁貼片（7） 中草藥/中醫(yī)針灸（8） 其他__________ 1你準(zhǔn)備什么時(shí)候戒煙？（1） 已經(jīng)開(kāi)始（2） 30天之內(nèi)（3） 30天之后 1你這次決定戒煙的最主要原因是?（1） 自身患病（2） 關(guān)注自己和家人健康（3） 受周圍環(huán)境影響（4） 其他 以下部分由醫(yī)生填寫(xiě)1戒煙者當(dāng)前體重 （Kg）1CO測(cè)量值 （或 色）1開(kāi)藥情況（醫(yī)生填寫(xiě)）（1） 未使用藥物（2） 鹽酸安非他酮________盒（3） 酒石酸伐尼克蘭________盒（4） 中藥 盒/副（5） 其他 1請(qǐng)與吸煙者共同確定戒煙日期：______年______月______日請(qǐng)將聯(lián)系電話（用于隨訪）和隨訪預(yù)約時(shí)間記錄在首頁(yè)。請(qǐng)注意：所有完成首診的吸煙
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