【文章內(nèi)容簡介】 底骨已開始吸收E級：基底骨已發(fā)生重度吸收骨的質(zhì)量分類——I級：頜骨幾乎完全有均質(zhì)的密質(zhì)骨構(gòu)成　　　　　　　 II級：厚層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨（最適宜） III級：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁密集排列的松質(zhì)骨 IV級：薄層的密質(zhì)骨包繞骨小梁疏松排列的松質(zhì)骨★★牙種植體植入術(shù)的原則（考題）（1）手術(shù)的無創(chuàng)性——制備種植窩時(shí)骨床的溫度不超過47℃（2）牙種植體表面無污染——細(xì)菌污染：消毒滅菌；脂類及異種蛋白污染：物理化學(xué)凈化處理；異種金屬元素污染：使用鈦質(zhì)專用器械（3）牙種植體的早期穩(wěn)定性——采用逐級擴(kuò)大的方法（4）種植體愈合的無干擾性——不受口腔微生物環(huán)境及過早咬合力等不利因素的影響（5）受植區(qū)的要求——種植體唇頰、種植體之間不能少于3mm，種植體與天然鄰牙之間的距離不能少于2mm，種植體末端距離下頜管不能少于2mm，選擇種植體長度時(shí)，一般冠根比為2：3，一般種植體長度不少于810mm，盡量保留健康的附著齦【牙種植手術(shù)的注意點(diǎn)】——以1520r/min速度緩慢旋入種植體固位釘；一期手術(shù)34個(gè)月后進(jìn)行二期手術(shù)；連接基臺(tái)時(shí)，應(yīng)使之超出牙齦12mm【種植義齒成功的標(biāo)準(zhǔn)】——，5年成功率應(yīng)達(dá)85%骨再生膜引導(dǎo)技術(shù)GBR——采用生物材料制成的生物膜在牙齦軟組織語骨缺損之間人為地豎起一道生物屏障，阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞長入骨缺損區(qū)，確保成骨過程在無成纖維細(xì)胞干擾的前提下逐漸完成，最后實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)完全的骨修復(fù)?！锓N植手術(shù)并發(fā)癥——1）創(chuàng)口裂開2）出血 3）下唇麻木 4）竇腔黏膜穿通 5）感染 6）牙齦炎 7）牙齦增生 8）進(jìn)行性邊緣性骨吸收 9）種植體創(chuàng)傷 10）種植體機(jī)械折斷第六章 口腔頜面部感染★口腔頜面部感染的特點(diǎn)1）口腔、鼻腔、鼻竇、毛囊、汗腺、皮脂腺——細(xì)菌滋生與繁殖的場所2）牙源性感染——發(fā)病率較高3）頜面部筋膜間隙和表情肌及唇部的生理性運(yùn)動(dòng)——感染擴(kuò)散4）頜面部血液循環(huán)豐富——抗感染能力比較強(qiáng)；鼻唇部靜脈常無瓣膜——感染顱內(nèi)擴(kuò)散；5）面部豐富的淋巴結(jié)——區(qū)域性淋巴結(jié)炎【感染途徑】：牙源性、腺源性、損傷性、血源性、醫(yī)源性【臨床表現(xiàn)】：金黃色葡萄球菌為黃色粘稠膿液；鏈球菌為淡黃或淡紅色稀薄膿液，有時(shí)由于溶血而呈褐色；綠膿桿菌膿液為翠綠色、酸臭、稍粘稠；混合感染膿液則為灰白、灰褐色，腐臭；放線菌膿液中可有黃色硫磺顆粒；腐敗壞死性蜂窩織炎的局部皮膚彌漫性水腫，呈紫紅色或灰白色，無彈性，有明顯的凹陷性水腫，由于組織間隙有氣體產(chǎn)生可觸及捻發(fā)音?！局委煛浚壕植恐委煛⒁獗３志植壳鍧?，減少局部活動(dòng)度，避免不良刺激 手術(shù)治療——膿腫切開和清除病灶 全身治療——抗生素的應(yīng)用★膿腫切開引流的目的、指征及要求■目的——排膿、減張、避免并發(fā)邊緣性骨髓炎、預(yù)防擴(kuò)散■指征：1）局部疼痛加重，并呈搏動(dòng)性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診有明顯壓痛點(diǎn)，波動(dòng)感，呈凹陷性水腫；或深部膿腫經(jīng)穿刺有膿液抽出者2）口腔頜面部急性化膿性炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無效，同時(shí)出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者3）頜周蜂窩織炎，出現(xiàn)呼吸及吞咽困難者4）結(jié)核性淋巴結(jié)炎，經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無效，皮膚已近自潰的寒性膿腫■要求：1）切開部位應(yīng)在膿腫最低處 2）切口瘢痕隱蔽，皮紋一致3）切至黏膜下或皮下 4）手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，顏面危險(xiǎn)三角區(qū)的膿腫切開后，嚴(yán)禁擠壓，以防感染向顱內(nèi)擴(kuò)散智齒冠周炎pericoronitis——是指智齒萌出不全或阻生時(shí)。牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。臨床上以下頜智齒冠周炎最常見。★【病因】：牙的阻生、冠周盲袋、全身因素、咬合創(chuàng)傷、細(xì)菌因素 ★【臨床表現(xiàn)】：局部表現(xiàn)——①冠周軟組織炎癥：冠周齦瓣紅腫、壓痛；齦瓣常有咬痕或糜爛，擠壓齦瓣時(shí)常有食物殘?jiān)蚰撔苑置谖镆绯? ②牙齒情況：牙冠部分露出,X 線片有助于了解牙齒阻生情況 ③鄰牙情況：受炎癥激惹可有叩痛 ④張口受限：主要侵犯顳肌和翼內(nèi)肌所致炎癥擴(kuò)散和并發(fā)癥——①向前外擴(kuò)散引起面頰部皮下膿腫，膿腫穿破皮膚后形成面頰瘺②沿下頜骨外斜線向前，可在相當(dāng)于6的頰側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺③沿下頜支向后外擴(kuò)散，引起咬肌間隙蜂窩織炎或膿腫④沿下頜支向后內(nèi)擴(kuò)散，引起翼下頜間隙蜂窩織炎或膿腫，如果炎癥繼續(xù)向內(nèi)擴(kuò)散，可引起咽旁間隙蜂窩織炎或扁桃體周圍膿腫⑤向下擴(kuò)散形成頜下間隙、舌下間隙感染或口底蜂窩織炎全身癥狀——炎癥向周圍擴(kuò)散時(shí)，患者可有明顯的全身癥狀如畏寒、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等★【治療】——原則：急性期——消炎、止痛、切開引流、增強(qiáng)全身抵抗力的治療為主慢性期——拔除不能萌出的智齒 （1）局部沖洗：清除齦袋內(nèi)食物殘?jiān)?、壞死組織、膿液；以13%雙氧水、1：5000高錳酸鉀溶液、%洗必泰等局部沖洗；用探針蘸2%碘甘油或碘酚放入齦袋內(nèi)（2）切開引流術(shù)（3）冠周齦瓣切除術(shù)（4）下頜智齒拔除術(shù)（5）抗菌素及全身支持療法口腔頜面部間隙感染——均為繼發(fā)性，多為牙源性或腺源性感染。多為需氧厭氧菌混合感染?！隹粝麻g隙感染Infraorbital space infection感染來源：多來自上頜尖牙、第一前磨牙和上頜切牙的根尖化膿性炎癥臨床特點(diǎn)：以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛；可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失；病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿擴(kuò)散途徑：向上－眶內(nèi)蜂窩織炎；沿面V、內(nèi)眥V、眼V向顱內(nèi)擴(kuò)散－海綿竇血栓性靜脈炎切開引流術(shù)：上頜尖牙及前磨牙唇側(cè)口腔前庭黏膜轉(zhuǎn)折處作切口■頰間隙感染 Buccal space infection感染來源：多來自上下頜磨牙的根尖膿腫或牙槽膿腫臨床特點(diǎn)：頰部皮下或粘膜下的膿腫，腫脹范圍局限。感染波及頰脂墊時(shí)，炎癥發(fā)展迅速，腫脹范圍波及整個(gè)頰部，并可向相通間隙擴(kuò)散。切開引流術(shù)：口內(nèi)（口腔前庭、下頜齦頰溝之上切開）口外（頰部皮下膿腫：順皮紋方向切開引流；廣泛頰間隙感染：下頜骨下緣下12cm處作平行于下頜骨下緣的切口）■顳間隙感染 Temporal space infection 感染來源：常由間隙感染擴(kuò)散所致、耳源性感染、顳部癤癰等臨床特點(diǎn)：病變區(qū)凹陷性水腫，壓痛、咀嚼痛和不同程度的張口受限。顳淺間隙感染膿腫有波動(dòng)感，顳深間隙感染波動(dòng)感不明顯，穿刺有膿；顳肌肥厚，顳筋膜致密，深部膿腫難以自行穿破，膿液長期積存于顳骨表面，可引起顳骨骨髓炎；擴(kuò)散途徑：感染可直接從骨縫或通過進(jìn)入腦膜的血管蔓延，導(dǎo)致腦膜炎，腦膿腫等切開引流術(shù)： 1）淺部膿腫：皮膚切口；深部膿腫：兩個(gè)以上與顳肌纖維方向一致切口2）顳骨骨髓炎：弧形皮膚切口 3）多間隙感染：頜下區(qū)作上下貫通引流■顳下間隙感染Infratemporal space infection感染來源：相鄰間隙感染擴(kuò)散；上頜結(jié)節(jié)、卵圓孔、圓孔阻滯麻醉感染；上頜磨牙根尖感染或拔牙后感染；臨床特點(diǎn)：位置深隱蔽，外觀表現(xiàn)不明顯，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)顴弓上下及下頜支后方微腫，有深壓痛，伴不同程度張口受限。若出現(xiàn)同側(cè)眼球突出，運(yùn)動(dòng)障礙，眼瞼水腫，頭痛惡心等癥狀，應(yīng)警惕海綿竇靜脈炎的可能擴(kuò)散途徑：相鄰間隙感染；借眶下裂 眶內(nèi)；借卵圓孔、棘孔顱內(nèi)切開引流術(shù)：口內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)外側(cè)前庭溝）；口外（多沿下頜角作弧形切口，若伴有相鄰間隙感染，則作貫通引流）■咬肌間隙感染Masseteric space infection
感染來源：主要來自下頜智齒冠周炎，下頜磨牙根尖炎癥擴(kuò)散，偶有因化膿性腮腺炎波及者臨床特點(diǎn)：典型癥狀是以下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，嚴(yán)重張口受限。咬肌肥厚堅(jiān)實(shí)，不易觸及波動(dòng)感。局部凹陷性水腫，穿刺有膿；若長期膿液蓄積，易形成下頜支的邊緣性頜骨骨髓炎切開引流術(shù)：口內(nèi)切口(從翼下頜皺襞稍外側(cè)切開)；口外切口(從下頜支后緣繞過下頜角，距下頜下緣2cm處切開，切口長約35cm ■翼下頜間隙感染pterygomandibular space infection感染來源：常為下頜智齒冠周炎己下頜磨牙根尖周炎擴(kuò)散所致；下牙槽N阻滯麻醉時(shí)消毒不嚴(yán)或拔下頜智牙時(shí)創(chuàng)傷過大；相鄰間隙感染擴(kuò)散臨床特點(diǎn)：常是先有牙痛史，繼而出現(xiàn)張口受限，咀嚼及吞咽疼痛；翼下頜鄒壁處粘膜水腫，下頜支后內(nèi)側(cè)可有輕度腫脹、深壓痛。位置深在，難以觸及波動(dòng)感擴(kuò)散途徑：可經(jīng)顱底血管、神經(jīng)通入顱內(nèi)切開引流術(shù)：口內(nèi)切口（少用，由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙）；口外切口（與咬肌切口類似）■舌下間隙感染Sublingual space infection感染來源：下頜牙的牙源性感染；口底粘膜的外傷、潰瘍；舌下腺及頜下腺的腺管炎癥臨床特點(diǎn)：舌下肉阜區(qū)及口底頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè)；,嚴(yán)重時(shí)影響張口和呼吸；口底捫及波動(dòng)及穿刺出膿液切開引流術(shù)：由口底波動(dòng)區(qū)切開，切口與下頜體平行■咽旁間隙感染Parapharyngeal space infection感染來源：多為牙源性，特別是下頜智牙冠周炎以及腭扁桃體炎和相鄰間隙感染擴(kuò)散臨床特點(diǎn)：咽側(cè)壁紅腫,腫脹可波及軟腭,出現(xiàn)聲音嘶啞及不同程度的呼吸困難和進(jìn)食嗆咳擴(kuò)散途徑：與周圍諸間隙相通；感染可沿血管神經(jīng)束上通顱內(nèi)、下達(dá)縱隔切開引流術(shù)：張口不受限應(yīng)由翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)縱行切開；張口受限可由下頜角以下作弧形切口，向前上、內(nèi)分離建立引流■下頜下間隙感染Submandibular space infection——最易發(fā)生腺源性感染的間隙感染來源：多見于下頜智齒冠周炎；下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫；或下頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染臨床特點(diǎn)：以下頜下淋巴結(jié)炎為早期表現(xiàn)，頜下三角區(qū)腫脹、壓痛，區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感切開引流術(shù)：下頜骨下緣2cm，若為淋巴結(jié)內(nèi)膿腫應(yīng)分開淋巴結(jié)包膜■頦下間隙感染Submental space infection感染來源：多來自于淋巴結(jié)炎癥臨床特征：一般病情進(jìn)展緩慢,腫脹局限,疼痛。 ?？砂榘l(fā)頜下間隙炎癥切開引流術(shù)：頦下間隙膿腫形成后,可在頦下作橫行切口■口底多間隙感染cellulitis of the floor of mouth——指雙側(cè)下頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)受累?；撔钥诘追涓C織炎（葡萄球菌、鏈球菌感染）；腐敗壞死性口底蜂窩織炎（厭氧性或腐敗壞死性細(xì)菌）；感染來源：可來自下頜牙的根尖周炎,冠周炎,牙周膿腫,骨膜下膿腫,頜骨骨髓炎,頜下腺炎,淋巴結(jié)炎,急性扁桃體炎,口底軟組織和頜骨的損傷等。治療：全身－－抗菌、支持、對癥處理局部－－早期廣泛切開引流，3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗路德維希咽峽炎——是由厭氧菌或腐敗壞死性細(xì)菌引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎。臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀嚴(yán)重，而體溫不一定高，病人神志淡漠，脈快，呼吸急促，血壓下降?？诘?、面頸部廣泛副性水腫，劇痛；皮膚緊張紅腫，壓痛，可觸及捻發(fā)音?？诘啄[脹，舌抬高，呼吸困難甚至窒息。切開后為咖啡色、稀薄腐敗壞死物，可無明顯出血頜骨骨髓炎Osteomyelitis of the jaws——由細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)的因素，使頜骨產(chǎn)生的炎癥病變，稱為頜骨骨髓炎。頜骨骨髓炎并不單純指骨髓腔內(nèi)的炎癥，而應(yīng)包括骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織成分的炎癥過程?！净撔灶M骨骨髓炎】——占各型頜骨骨髓炎的90%，多發(fā)生于青壯年，主要發(fā)生于下頜骨，但嬰幼兒化膿性頜骨骨髓炎則以上頜骨最為多見；病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，再有肺炎雙球菌、大腸桿菌、變形桿菌等。感染途徑有牙源性感染（90%），損傷性感染，血行性感染（多見于兒童）【新生兒頜骨骨髓炎】——一般指出生后3個(gè)月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發(fā)生于上頜骨，感染來源多為血源性，一般很少有大塊死骨，但常有眶下緣或顴骨的骨質(zhì)破壞，形成顆粒狀死骨從瘺管排出，一般不傷及牙胚，若牙胚已壞死，應(yīng)去除★★中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別診斷中央性邊緣性感染來源多在急性根尖周炎或根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生以下頜智齒冠周炎多見感染途徑骨髓→骨密質(zhì)→骨膜下膿腫間隙感染→骨膜下膿腫→骨密質(zhì)部位與范圍多在體部，累及松質(zhì)骨和密質(zhì)骨多在下頜角和升支，累及密質(zhì)骨臨床表現(xiàn)可局限，彌散性多見局限性多見，較少彌散病灶牙松動(dòng)，牙周炎癥明顯多無明顯炎癥或松動(dòng)X線表現(xiàn)可有大塊死骨形成，與周圍骨質(zhì)界限清楚或伴有病理性骨折皮質(zhì)骨疏松脫鈣或骨質(zhì)增生，或有小死骨塊，與周圍骨質(zhì)無明顯分界治療發(fā)病后34周，摘除死骨發(fā)病后24周，刮除死骨放射性頜骨壞死Radionecrosis of jaws【病因】：三低學(xué)說（頜骨血管密度降低、骨細(xì)胞活性降低、骨組織氧含量降低）口腔組織對X線最大平均耐受量為68周內(nèi)給與6080 Gy【臨床表現(xiàn)】：①病程發(fā)展緩慢，往往在放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀。②發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰后致頜骨外露呈黑褐色。繼發(fā)感染后長期溢膿，經(jīng)久不愈。③病變位于下頜支時(shí)，因肌肉萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。④放射后頜骨的破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞再生能力低下，致死骨分離速度非常緩慢，因此死骨與正常骨常常界線不清。⑤可有洞穿缺損畸形。⑥患者呈慢性消耗性衰竭，常表現(xiàn)為消瘦及貧血?！绢A(yù)防】：（1）放療前——1）常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生 2）對能保留的齲患、牙周炎等病牙先予治療；而無法治愈的病牙應(yīng)予以拔除 3）放射前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒4）活動(dòng)義齒需在放射療程終止，經(jīng)過一段時(shí)間后再行佩戴，以免黏膜損傷（2）放療中——發(fā)現(xiàn)潰瘍時(shí)涂布抗生素軟膏；局部應(yīng)用氟化物防齲；腫瘤精確放療，對非照射區(qū)予以保護(hù)；（3）放療后——一般35年后不拔牙，必須拔牙時(shí)，力求減少創(chuàng)傷，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素結(jié)核性淋巴結(jié)炎——常見于兒童及青年，最初可在下頜下或頸側(cè)發(fā)現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)成串的淋巴結(jié)，淋巴中心有干酪樣壞死，組織溶解液化變軟，炎癥波及周