【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 按照老師介紹的病歷謄寫思路,給人以嚴(yán)肅,認(rèn)真,科學(xué),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母杏X。體現(xiàn)了人本的科學(xué)精神,值得患者信任的負(fù)責(zé)任態(tài)度。這就是讓我感觸頗深的小小的”病歷報(bào)告”。在醫(yī)院見習(xí)的過(guò)程中，我也有幸進(jìn)入了醫(yī)院的手術(shù)室旁觀。見習(xí)進(jìn)行到第三天時(shí)，我對(duì)見習(xí)的感受由充滿新鮮變成充滿無(wú)聊。第一天的時(shí)候辦公室里的一切都散發(fā)出一點(diǎn)誘惑，我到處摸到處看，每一步似乎都向著我以后的醫(yī)生生涯更近了一步?？墒?，隨著我不斷地探索，科室里的東西已經(jīng)無(wú)法滿足我的需求。我漸漸地變得有些無(wú)聊，第二天木訥地在科室里坐了一天，心不在焉地翻看著從家里帶來(lái)的《病理生理學(xué)》，好像我真的進(jìn)入到病理和生理之間的混沌世界。還好的是，老師在第三天有了手術(shù)。臨床見習(xí)的十多天來(lái)，我接觸了許多黨員，他們之中有教授、有住院醫(yī)生、有護(hù)士，他們職務(wù)雖不一樣，但對(duì)工作的執(zhí)著和熱誠(chéng)，對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度卻是一樣的且持之以恒的。與他們相比，我相差甚遠(yuǎn)。我們對(duì)工作遠(yuǎn)沒他們那么執(zhí)著和熱誠(chéng)，那么精益求精。醫(yī)學(xué)博大精深，千變?nèi)f化，同樣一種疾病在不同病人身上的表現(xiàn)往往不盡相同，這就需要我們多接觸病人，多思考，多總結(jié)。在與病人的接觸中我們往往可以獲得對(duì)疾病診斷極有幫助的臨床資料。在這方面，我還做得不夠，今后我應(yīng)與病人多接觸，對(duì)工作保持激情。我這人最大的缺點(diǎn)就是不夠自信。我對(duì)于自己的能力總是懷疑，不敢主動(dòng)爭(zhēng)取承擔(dān)某項(xiàng)任務(wù)，一般只是認(rèn)真完成老師分配的任務(wù)，這使得我做事很被動(dòng)，失去了許多提高鍛煉的機(jī)會(huì)。在現(xiàn)在這個(gè)競(jìng)爭(zhēng)如此激烈的社會(huì)里，不善于推銷自己的人常常會(huì)失掉許多很好的機(jī)會(huì)，不利于自身水平的提高。在見習(xí)階段，有許多動(dòng)手的機(jī)會(huì)都要靠自己爭(zhēng)取，因此今后我應(yīng)更加自信，更加主動(dòng)。見習(xí)了一段時(shí)間，我還學(xué)會(huì)了處理各種的人際關(guān)系?？剖依锩?，醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生之間的關(guān)系，醫(yī)生和病人及家屬的關(guān)系，下級(jí)醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生的關(guān)系。最大的體會(huì)就是低調(diào)——?jiǎng)e把自己看得太了不起。‘三人行，必有我?guī)煛霞?jí)醫(yī)生當(dāng)然不用說(shuō)，護(hù)士老師也相當(dāng)棒。今天又有一個(gè)閉式引流，我去給水封瓶裝生理鹽水。鉗子很不好使，那個(gè)金屬的蓋子怎么也打不開，護(hù)士老師上來(lái)幾下就開了，真是帥呆了；病人也非常值得尊敬，需要我們的關(guān)心，大家互相尊重互相信任，才能戰(zhàn)勝我們共同的敵人——疾病。第五篇：醫(yī)學(xué)生見習(xí)報(bào)告目錄預(yù)見習(xí)調(diào)查報(bào)告 ┈┈┈┈ 3見習(xí)日記病歷 ┈┈┈┈ 8 ┈┈┈┈ 16 12011年暑假預(yù)見習(xí)報(bào)告暑假的到來(lái)，意味著大二的結(jié)束，也是實(shí)踐的開始。經(jīng)過(guò)介紹，分別進(jìn)入棗莊市立醫(yī)院和棗莊礦務(wù)局醫(yī)院開始為期兩周的預(yù)見習(xí)。第一天便是熟悉環(huán)境。醫(yī)院緊張而有序的氛圍給我留下了很深的感觸。隨后幾天主要的工作是交班，隨主治醫(yī)師查房，了解病人的病情，學(xué)習(xí)為病人量血壓和測(cè)血糖，并且開始學(xué)習(xí)寫化驗(yàn)單和開藥方。經(jīng)常做的是帶病人做頭顱CT、B超和磁共振等各項(xiàng)檢查。工作之余，每周還有六節(jié)課，由醫(yī)師親臨講授，結(jié)合實(shí)踐講解臨床上的基本操作和注意事項(xiàng)。幾天的學(xué)習(xí)下來(lái)，讓我了解到工作的每個(gè)環(huán)節(jié)都有需要注意和重視的地方。交班時(shí)需仔細(xì)記下值班醫(yī)師講述夜間病人的情況，了解病人病情變化。交班之后，開始隨醫(yī)師查房。查房過(guò)程中，聽醫(yī)師對(duì)病人病情的分析和治療措施，并記下為病人開的藥方、檢查項(xiàng)目及病情變化以便開檢驗(yàn)單和記錄病程。同時(shí)，醫(yī)師會(huì)提問一些與臨床病癥相關(guān)聯(lián)的理論知識(shí)，并做一些簡(jiǎn)單的總結(jié)和指導(dǎo)。在此期間還可以跟隨老師學(xué)習(xí)怎樣與病人溝通交流。查房之后，按照醫(yī)囑為病人量血壓，測(cè)血糖，練習(xí)開各類單子和帶病人去進(jìn)行各項(xiàng)影像學(xué)檢查。預(yù)見習(xí)過(guò)程中，在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)的時(shí)間較長(zhǎng)，也最深入，了解到要在預(yù)見習(xí)甚至是實(shí)習(xí)中學(xué)到知識(shí)和鍛煉能力，就要做到“耳聰、目明、手勤、心細(xì)”。“耳聰”是指認(rèn)真聽醫(yī)師對(duì)病人病情的分析，聽專家們討論疑難病癥。主任醫(yī)師對(duì)病情的分析讓我學(xué)到了很多。比如臨床上遇到一位自服農(nóng)藥的年輕女性。病人與家人生氣后拿藥瓶自服敵敵畏約10mL，被其丈夫看到后，將藥瓶打翻在地，有農(nóng)藥灑落在胸前。患者自述農(nóng)藥只沾唇邊，未入口內(nèi)，急診室予“洗胃、阿托品1mg iv、”處理后送入神經(jīng)內(nèi)科。,洗胃等處理后復(fù)查膽堿酯酶711U/L（~13000U/L）。經(jīng)過(guò)一天的治療后，隨主任醫(yī)師查看病人病情。醫(yī)師分析指出，患者目前有機(jī)磷中毒診斷明確，考慮為皮膚吸收，CHE指標(biāo)低提示病情危重，隨時(shí)間延長(zhǎng)，藥物吸收，有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，同時(shí)可并發(fā)消化道出血，危性胰腺炎，肝功能損害甚至多功能衰竭等嚴(yán)重情況?？紤]患者體內(nèi)有大量毒物殘留，隨毒素在體內(nèi)重新分布，少許病人在96h內(nèi)可能并發(fā)中間綜合癥、突然呼吸肌麻痹死亡的危險(xiǎn)，在一周左右有癥狀反跳、突發(fā)肺水腫及呼吸衰竭而死亡可能，另外部分患者3周后有發(fā)生遲發(fā)型神經(jīng)病，如肌無(wú)力、癱瘓等可能。目前治療，積極抗膽堿能，膽堿酯酶復(fù)活，補(bǔ)液、護(hù)胃、促毒物排泄及維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療為主。聽主任醫(yī)師對(duì)病情的分析讓我學(xué)到對(duì)看似病情穩(wěn)定的中毒患者，若膽堿酯酶低于正常值，對(duì)其的治療仍需重視?！澳棵鳌笔侵付嘤^察醫(yī)師如何應(yīng)對(duì)緊急情況，多看醫(yī)囑和專業(yè)書。對(duì)于剛從急診送來(lái)的病人，跟隨醫(yī)師問診時(shí)，要仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)及醫(yī)生的診療措施。臨床上遇到一位14歲的男孩，患者主因半小時(shí)前踢足球時(shí)與他人搶球過(guò)程中出現(xiàn)碰撞，摔倒在地，出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫伴意識(shí)不清、雙眼上瞪等癥狀。急診給予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神經(jīng)內(nèi)科治療。醫(yī)師立即讓病人平臥，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。迅速建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)定劑，抗癲癇藥和脫水劑，并請(qǐng)內(nèi)五科查病人腦電圖。通過(guò)仔細(xì)觀察病人病情發(fā)展、變化過(guò)程，觀察醫(yī)生治療過(guò)程，學(xué)到了很多臨床上處理該類癥狀的簡(jiǎn)單措施和注意 事項(xiàng)，增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)這種突發(fā)癥狀的能力。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，也要進(jìn)行分析總結(jié)，為以后遇到相關(guān)病癥積累經(jīng)驗(yàn)。此外，我還在影像科里見習(xí)了一天。老師告訴我，在這個(gè)科室就是要多看，多分析。對(duì)于片庫(kù)里以前的片子，可以結(jié)合臨床知識(shí)先自己下診斷，然后同老師的診斷對(duì)照，所謂熟能生巧就是這個(gè)道理、“手勤”是指多動(dòng)手記錄和和勤練習(xí)外科手術(shù)的基本功。為病人換藥、查體，練習(xí)寫病程記錄，在筆記上記錄歸納一個(gè)病人的病程和多個(gè)同樣疾病病人的異同點(diǎn)等，可以使自己學(xué)得更快、記得更牢。輔助醫(yī)生手術(shù)時(shí)，動(dòng)手要嫻熟。手術(shù)室中每分每秒對(duì)患者來(lái)講都很重要。即使是個(gè)闌尾的小手術(shù)，也不能輕視手術(shù)基本操作的規(guī)范。實(shí)習(xí)生在面對(duì)活生生的人時(shí)，下手總有些膽怯。切開皮膚時(shí)，一刀下去只劃出了一道白線，還要切第二次、第三次。這樣不僅使切口不美觀，還拖延了手術(shù)的進(jìn)展。如果是緊急大手術(shù)，一分一秒都關(guān)乎病人的生命，不能做到基本操作的熟練會(huì)給手術(shù)帶來(lái)很大的負(fù)面影響。此外，詢問病人病情時(shí)記錄要快而簡(jiǎn)潔，病程記錄要多寫和寫好。在急診時(shí)，對(duì)于剛送來(lái)的急癥病人及時(shí)進(jìn)行測(cè)血壓，血氧飽和度脈搏等，過(guò)程要嫻熟和流暢。只有勤動(dòng)手、勤練習(xí)，才能學(xué)得更快、學(xué)得更多?！靶募?xì)”是指處處留心，處處留意。對(duì)于學(xué)生而言，在實(shí)踐過(guò)程中學(xué)到知識(shí)和技能是最重要的。這就要求我們要時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，尋找答案。遇到所在科室常見病的用藥，要及時(shí)總結(jié)和記憶。如腦血管病用藥方面，降纖酶用于腦栓塞；氟桂利嗪用于偏頭痛，前庭功能紊亂引起的眩暈；倍他司汀用于伴發(fā)的眩暈和頭暈感，如梅尼埃綜合征，眩暈癥；地芬尼多用于乘車、船、飛機(jī)時(shí)的暈動(dòng)病；丁咯地爾用于雷諾綜合征，慢性腦血管供血不足引起的眩暈、耳鳴、智力減退、記憶力減退等癥；川芎嗪用于腦供血不足，腦血栓形成，腦栓塞；依達(dá)拉奉清除腦自由基，用于腦梗死；甘露醇用于腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝；甘油果糖注射液用于急慢性顱內(nèi)壓增高、腦水腫。癡呆用藥方面，多奈哌齊、卡巴拉汀用于輕度或中度阿爾茨海默病癡呆癥狀；美金剛用于中到重度阿爾茨海默病。帕金森用藥方面，左旋多巴與卡比多巴聯(lián)合使用。癲癇藥物治療方面，苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、地西泮用于癲癇持續(xù)狀態(tài)；卡馬西平用于癲癇，躁狂癥。頭痛神經(jīng)痛用藥方面，苯噻啶用于偏頭痛；巴氯芬用于緊張性頭痛。周圍神經(jīng)病常用藥為甲鈷胺。失眠癥用藥方面，苯巴比妥用于焦慮，失眠，癲癇及運(yùn)動(dòng)障礙；地西泮用于焦慮，鎮(zhèn)定催眠，抗癲癇，抗痙攣等癥。細(xì)心地總結(jié)每個(gè)科室的用藥，可以讓自己很快學(xué)會(huì)開處方和寫病歷，并獲得更多動(dòng)手的機(jī)會(huì)。在醫(yī)院的兩星期讓我學(xué)到了很多做一名合格的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的素質(zhì)。首先，耐心和細(xì)致不可或缺。在同病人交流、了解病情過(guò)程中，醫(yī)師的耐心和細(xì)致尤為重要。比如在對(duì)新病號(hào)進(jìn)行體格檢查過(guò)程中，應(yīng)對(duì)面部的深淺感覺，眼部的對(duì)光反射，調(diào)節(jié)反射，胸部的聽診和腹部的觸診，四肢的肌力、肌張力和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行全面而到位的檢查，為以后的病情變化做參照。臨床上接觸到一位主因發(fā)作性黑曚2小時(shí)入院的患者，左眼有外傷史一個(gè)月。首次體格檢查時(shí)，未仔細(xì)查病人剛來(lái)時(shí)瞳孔是否等大，而后期查房時(shí)，患者出現(xiàn)瞳孔不等大的癥狀，請(qǐng)眼科會(huì)診后并未發(fā)現(xiàn)很重大的異常情況，影像學(xué)檢查也未查出明顯病灶，因此無(wú)法確定患者是發(fā)病時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大還是患者一直就存在這種癥狀，這就為病情確診帶來(lái)了麻煩。因此，對(duì)病人首次體格檢查一定要全面而仔細(xì)。而之后的第二次查房要觀察結(jié)果呈陰性的是否發(fā)展為陽(yáng)性，呈陽(yáng)性的病癥是否加重，以便施行最合理有效的治療方案。在熟悉和掌握患者病情后，可有針對(duì)性地對(duì)其做各項(xiàng)檢查。此外，護(hù)理方面也應(yīng)做到細(xì)致和負(fù)責(zé)。比如在為病人換藥前，應(yīng)仔細(xì) 核對(duì)姓名及所使用的藥品，換藥時(shí)手不能觸碰無(wú)菌區(qū)，取棉簽時(shí)手不可伸入棉簽袋內(nèi)，用輸液瓶滴液時(shí)一定要插排氣管等。而在靜推葡萄糖酸鈣等刺激血管的藥物時(shí)要做到足夠耐心，放慢推注速度，否則會(huì)給病人帶來(lái)痛苦。只有注重細(xì)節(jié)、認(rèn)真負(fù)責(zé)，才能避免醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生?？梢?，“細(xì)節(jié)決定成敗”這句話是需要每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者謹(jǐn)記于心的。其次，對(duì)病人的心理安慰和對(duì)家屬的病情告知也是很關(guān)鍵的一項(xiàng)。由于神經(jīng)內(nèi)科多為老年患者，且病情較為嚴(yán)重，很多有高血壓、冠心病、糖尿病等病史長(zhǎng)達(dá)幾十年，而該科的病癥很多是現(xiàn)代的科技水平無(wú)法根治的，且復(fù)發(fā)率很高。如很多腦梗塞患者再次入院是很常見的事情。臨床上遇到一位主因高血壓引起的右側(cè)肢體肢體不靈活而入院。在醫(yī)院住了近一個(gè)月后恢復(fù)得很好，準(zhǔn)備出院?？稍谵k理出院手續(xù)的時(shí)候出現(xiàn)了眩暈和黑曚的癥狀，又回到了病房。對(duì)于老年患者，尤其是患有高血壓和心臟病的患者，情緒、天氣等原因都可能造成疾病的再次發(fā)生。因此，在同患者溝通時(shí)，注意說(shuō)話的語(yǔ)氣和態(tài)度，注意患者的情緒變化，注重對(duì)老人的安慰和心理疏導(dǎo)。此外，臨床上遇到的TIA患者較多。TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，是由于某種因素造成的腦動(dòng)脈一過(guò)性或短暫性供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相同。這種病癥的患者往往害怕會(huì)再次發(fā)作，不愿獨(dú)處，依賴住院，心理總處于緊張狀態(tài)，會(huì)造成頭暈和血壓升高的癥狀。因此，對(duì)該類病人心理疏導(dǎo)極為重要，出院時(shí)還要囑咐病人放平心態(tài)，按時(shí)服藥，并叮囑家屬對(duì)病人多加安慰。對(duì)于出現(xiàn)周圍行面癱的患者，還應(yīng)囑咐進(jìn)行面部鍛煉，比如鼓腮，吹口哨，也可以進(jìn)行針灸等恢復(fù)治療。如今，很多醫(yī)患糾紛源于醫(yī)生同病人家屬的溝通與交流不夠。家屬對(duì)醫(yī)生的依賴強(qiáng)，要求高，因此對(duì)病情恢復(fù)的期望值也很高。只有讓家屬充分了解病人的病情和可能出現(xiàn)的情況，只有醫(yī)生和家屬相互理解，才能使病人在和諧融洽的環(huán)境中得到更好的治療和恢復(fù)。第三，規(guī)范對(duì)于初次進(jìn)入醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生來(lái)講很重要。俗話說(shuō)，沒有規(guī)矩，不成方圓。在學(xué)習(xí)寫病歷時(shí)，一定要做到及時(shí)、準(zhǔn)確，清晰、流暢。如今，病歷在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此病歷的質(zhì)量要求也應(yīng)足夠面對(duì)來(lái)自社會(huì)和法律的審查。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；寫病程時(shí)應(yīng)規(guī)范到錯(cuò)別字甚至標(biāo)點(diǎn)。此外，為病人測(cè)血壓時(shí)，視線一定要與水銀柱保持水平，測(cè)血糖時(shí)，要等酒精干后再進(jìn)行取血。只有一開始就養(yǎng)成好的習(xí)慣，才能在以后的工作中做到規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。第四，應(yīng)利用好醫(yī)院的環(huán)境和條件多學(xué)多問，不斷提升自己。在實(shí)踐過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)不論是實(shí)習(xí)生還是醫(yī)師，以至主任專家，對(duì)專業(yè)知識(shí)都十分重視。很多專家在接診前都要查閱資料和課本，在總結(jié)時(shí)也要在專業(yè)課本中找理論依據(jù)。因此，在辦公室里，各種醫(yī)學(xué)類的書籍很多很全。而在門診，很多老專家還會(huì)經(jīng)常查閱資料?？梢妼I(yè)知識(shí)對(duì)于臨床實(shí)踐有著十分重要的作用。對(duì)于醫(yī)師提出的問題，要在休息時(shí)間查閱資料；對(duì)于典型的癥狀，記清患者的發(fā)病情況及醫(yī)生的診斷和診療過(guò)程。對(duì)于由門診送來(lái)的新病號(hào)，要做全面細(xì)致的檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查為病人下醫(yī)囑。在查房過(guò)程中，主治醫(yī)師會(huì)提問一些與臨床病癥相關(guān)聯(lián)的知識(shí)，比如，臨床上遇到長(zhǎng)期難以進(jìn)食，且家屬不愿意為其插胃管的患者，檢查生化全套時(shí)，鉀含量較低，就要考慮貧血問題。主治醫(yī)師會(huì)提問我貧血的機(jī)理和血紅蛋 白含量的正常值，總結(jié)貧血是血紅蛋白含量少所致，血紅蛋白的正常值男性為120~150g/L，女性為110~140g/L。當(dāng)遇到有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，給病人推阿托品時(shí)，主治醫(yī)師會(huì)提問阿托品化的癥狀及阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別，并總結(jié)阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大，口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失以及心率加快。應(yīng)減少阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。對(duì)有心動(dòng)過(guò)速及高熱患者應(yīng)慎用阿托品。但是，理論知識(shí)只有用于實(shí)踐才能發(fā)揮其價(jià)值。很多臨床問題和能力只靠書本上的知識(shí)是無(wú)法區(qū)分和掌握的。如在呼吸科見習(xí)時(shí)進(jìn)行肺部聽診，清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音的區(qū)分，干啰音、濕啰音、粗濕啰音、細(xì)濕啰音、哮鳴音、痰鳴音、鼾音的區(qū)分等體征在呼吸系統(tǒng)疾病的病人中十分常見，要認(rèn)識(shí)和區(qū)分這些體征往往“只可意會(huì)，不可言傳”，如果僅靠看書是不可能認(rèn)識(shí)和區(qū)別這些體征的，必須通過(guò)深入的臨床實(shí)踐，反復(fù)揣摩、體會(huì)才能認(rèn)識(shí)和掌握。這就體現(xiàn)了實(shí)踐的重要性。在重癥監(jiān)護(hù)室里，我遇到很多有機(jī)磷農(nóng)