【文章內容簡介】 住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每l～2天記錄一次。慢性患者可3天記錄一次。重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。（五）院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。十五、醫(yī)療機構規(guī)章制度對就診病人全部實行電腦管理，每位病人一個ID號，認真記錄病史，安順序就診。工作人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩，無關人員不得進入治療室。對所有用于口腔內或接觸患部的器械(包括牙鉆、機頭、托盤等)均嚴格消毒。進行各項口腔治療手術前，應用肥皂、%過氧乙酸等消毒液浸泡12分鐘55，必要時加戴無菌手套或指套。手術時必須戴無菌手套。進行各項治療操作時，必須思想集中，嚴肅認真，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。治療室內的各項物品，均應有固定的放置地點，專人保管，逐日檢查，隨時補充，及時更換。門診所有設備、器械，須經(jīng)常檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點，防止損壞或遺失。經(jīng)常保持室內整潔，每日治療室通風30分鐘以上，紫外線空氣消毒，清潔整頓應在治療前、后進行，治療中不得進行，清潔地面時應先拖后掃。1注射麻醉劑前應首先詢問病人有無過敏史，并按常規(guī)要求作過敏實驗。1治療室內應備有常規(guī)急救藥品，并專人負責，每日檢查。1下班前應檢查各診室及技術室，并切斷水、電總開關，防止發(fā)生意外。十六、口腔科管理制度（一）本口腔診所實行主任負責制，診所所有工作人員接受主任的管理，診所人員的工作分配方案等診所主任決定。（二）診所工作人員必須遵守法紀、法規(guī)、院紀、院規(guī)及診所的各項規(guī)章制度、崗位職責。（三）工作人員日常工作必須服從診所主任的安排。（四）工作人員不得遲到、早退，有事、有病必須事先請假。（五）工作人員必須維護診所的形象和利益，不得有任何有損于診所形象和利益的言行。（六）醫(yī)生、護士的班前準備及班后檢查工作要細致、及時。工作人員要堅守崗位，嚴格遵守崗位責任制及各項操作規(guī)程，保質保量完成本職工作。（七）對待病員及家屬要和藹、耐心，任何人不得以任何理由推諉病人，決不與病人發(fā)生爭吵，對待特殊病人應適當予以照顧。（八）任何人不得以任何理由私自向其它單位介紹和轉診病人，違者將嚴肅處理。（九）樹立良好的職業(yè)道德，診所人員不得以醫(yī)謀私，堅決杜絕任何自行向患者或家屬收受或索取錢物的行為。（十）工作時間不得到其它人的工作間聊天，以免影響他人工作。（十一）工作人員有責任保持診所的清潔衛(wèi)生及安靜的工作環(huán)境，做到三輕(即說話輕、走路輕、動作輕)，不得大聲喧嘩。（十二）愛護診所設備和設施，定期保養(yǎng)，遵守操作規(guī)程，如違反規(guī)程或人為造成設備和設施損壞者，依損失情況酌情賠償。（十三）厲行節(jié)約，避免浪費各種材料，減少支出，提高經(jīng)濟效益。診所主任職責：全面負責并主持診所的日常工作，負責制定和執(zhí)行診所的業(yè)務工作計劃，監(jiān)督檢查本診所各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況。嚴格控制勞動成本，確保經(jīng)濟指標的完成。組織診所業(yè)務人員學習、培訓，提高業(yè)務水平，開展新技術、新療法，督促和指導各級專業(yè)技術人員學習、提高醫(yī)療工作質量。負責診所的日常管理監(jiān)督和財務監(jiān)督工作，負責診所的財務統(tǒng)籌，購買計劃、獎金、加班費分配。督促檢查診所工作人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，嚴防發(fā)生差錯、事故。督促檢查診所各工作設備間物品井然不亂，各設備運行情況，經(jīng)常檢查和登記機器的用管理和維修情況。負責本診所人員的請假、消假、休假，考勤。診所規(guī)章制度3一、村衛(wèi)生室必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，正確處理醫(yī)療廢棄物。二、在醫(yī)療過程中要盡量減少有害、有毒廢棄物和傳染性廢棄物的數(shù)量。三、醫(yī)療廢物采取分類收集原則，配備黑、黃、紅三種顏色的`污物袋∶黑色袋，裝生活垃圾∶黃色袋，裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物）∶紅色袋，裝可以直接焚燒、放射性和其他特殊廢棄物。污物袋應堅韌耐用，首選可降解塑料袋。所有廢棄物都應經(jīng)消毒后，分別放入標有相應顏色的污物袋，每日及時處理清空。四、使用過的一次性物品不得重復使用，嚴禁出售或隨意混入生活垃圾中丟棄。針頭、輸液器等銳器不應與其他廢棄物混放，要先進行毀型處理，再消毒，最后集中焚燒或及時深埋。五、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物及感染病人排出的體液、濃液等，要先加1/5量的漂白粉，攪勻后加蓋放置4小時，再倒入廁所。六、完整保存醫(yī)療廢物處置登記記錄，并定期向轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報處理報表。七、嚴禁任何人，以任何方式變賣醫(yī)療廢物。診所規(guī)章制度4門診部工作制度一、門診部實行主任負責制。門診部主任在分管院長領導下，由副主任和護士長配合，負責門診流程管理和急診綠色通道管理。二、門診部兼管急診科、預防保健科、婦產(chǎn)科門診、中醫(yī)門診、兒科門診、外科門診行政管理工作。三、急診科相對獨立，由門診部副主任兼急診科主任分管。急診科醫(yī)師由具有一定臨床經(jīng)驗的內科醫(yī)師擔任。急診科護理工作由門診部護理組承擔急診科護理工作。參加門（急）診工作的醫(yī)護人員，上崗前進行急診科醫(yī)護專業(yè)培訓及內科門診工作流程的培訓。四、急診科醫(yī)師兼管接診普通內科門診患者。除外科門診醫(yī)師外，其他專業(yè)的門診醫(yī)師服從急診科主任統(tǒng)一調配。以保證急診科24小時值班制度的落實和內科急診室普通門診工作需要。五、護士長除負責護理單元的管理外，負責搶救藥品、器械等財、物管理。并參與門診部及急診科的醫(yī)療質量與安全管理。六、門診部成立由主任任組長的醫(yī)療質量與安全管理小組、抗菌藥物與合理用藥管理小組、醫(yī)院感染管理小組，法律法規(guī)學習培訓小組、繼續(xù)學習小組、三基三嚴學習培訓小組、消防安全管理小組，健康教育實行分級管理制度。其他醫(yī)護人員共同參與，各自有職責，有活動，有記錄，有檢查，有分析評價和持續(xù)改進措施。七、急診科實行首診醫(yī)師負責制和三級醫(yī)師查房制度。急診科醫(yī)師要按照急診科專業(yè)相關診療指南和操作規(guī)范及內科專業(yè)相關診療指南及操作規(guī)范，對病人進行規(guī)范診療。按照輕重緩急判斷評估，仔細問診，耐心查體，合理檢查，合理治療，果斷處置。對急危重癥采取優(yōu)先處置方案，暢通急診綠色通道。八、對疑難重病人不能確診，病人兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師查看。解決疑難病例。上級醫(yī)師仍不能確診者，要向科主任匯報，科主任再向醫(yī)務科報告，請求全院會診。仍不能確診者應及時收住院進一步診療或轉院。九、對傷殘軍人、復員軍人、現(xiàn)役軍人、高燒病人、重病人、60歲以上老人及來自遠地的病人，應優(yōu)先安排就診。十、各科醫(yī)師要及時書寫門急診病歷、規(guī)范填寫檢查申請單、合理開具處方。做好門診日志等各種登記記錄。持續(xù)改進醫(yī)療質量。十一、對外科急癥要及時請外科病房醫(yī)師會診，被邀醫(yī)師應在10分鐘內到達現(xiàn)場。由外科會診醫(yī)師出具診療方案。十二、門診部、急診科應與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有計劃地收容病人住院治療。十三、加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。各診室應建立傳染病登記本和報告卡。做好疫情報告。法定傳染病不能與普通病例混記。十四、門急診標示清晰明白，應設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病入，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病人就診。提供方便病人就診服務措施。并做好相關記錄。十五、門診保潔員應經(jīng)常保持責任區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生整潔，改善候診環(huán)境。十六、利用多種形式開展健康教育工作。醫(yī)師在口頭健康教育的`同時，及時填寫健康教育記錄。十七、對基層或外地轉診病人要認真診治，在轉回基層或原地時要提出診治意見。十八、做好慢病監(jiān)測、死因監(jiān)測、疫情監(jiān)測報告和管理工作。十九、急診科醫(yī)護人員要與保安及時溝通，牢記總值班電話，靈活預防和控制突發(fā)事件的發(fā)生。確保醫(yī)護患三方安全。二十、門診部實行無節(jié)假日門診。合理調配各科室人力資源，盡量安排周一至周日及其他節(jié)假日各診室有人值班。門診部預檢分診服務臺工作制度一、在門診部的領導下，負責門診部的一級預檢分診、咨詢、服務等工作。二、準時上班，堅守工作崗位，熱情主動接待病人。三、服務人員應儀表端莊、著裝整齊、佩帶胸卡、文明用語、有問必答、百問不煩、禮貌待人、溫馨服務。四、預檢分診服務臺應配備體溫表、口罩、帽子等防護、消毒用品。預檢為傳染病或疑似病人時，分診到發(fā)熱門診或腹瀉病門診就診。病人離開后，要進行局部環(huán)境消毒。五、預檢為非傳染病患者時，分診到普通門診就診。六、服務臺人員必須熟悉本院門診各科醫(yī)師的特點與專長、開展治療項目、科室組成、醫(yī)療器械、設備等醫(yī)院概況，以便能正確的引導病人就診。七、維持大廳秩序，勸阻病人不要隨地吐痰、不要亂扔果皮紙屑、禁止吸煙，及時協(xié)助處理在門診部發(fā)生的糾紛。八、扶老攜幼，護送行動不便或危重病人就診、檢查和住院。九、搞好免費供應開水，做好暖水瓶的保管和一次性口杯的供應。十、開展便民服務，免費提供輪椅、擔架、針線、剪刀、膠水等物品。十一、做好各種相關記錄。門診便民服務制度一、各科室盡可能提供相關便民服務，做到禮貌周到，優(yōu)質服務。二、便民服務措施確立后應認真貫徹執(zhí)行，堅持不懈。三、預檢分診服務臺工作人員應熱情導診，禮貌問答，主動提供優(yōu)質服務。四、年老體弱、離休干部、殘疾軍人、重癥病人等來院就診，導診應主動提供相關服務，盡快聯(lián)系有關科室，照顧提前就診，藥房優(yōu)先配藥。五、候診大廳應為病人供應開水、提供紙張和筆、一次性杯子、平車、輪椅等物品。六、預檢分診服務臺工作人員應主動提供陪同就診，為行動困難病人代掛號、交費、取藥等服務。七、導診服務臺、門診部辦公室按時總結經(jīng)驗，分析病人需求信息，研究提供新的便民措施。預約掛號流程圖掛號/電話預約掛號現(xiàn)場掛號↓門診大廳掛號處取預約號、交費↓各科門診就診（開具各種檢查單）↓付費↓完成檢查↓開藥↓付費↓取藥↓離院診所規(guī)章制度5醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和應有的醫(yī)療技術水平。嚴格遵守法律、法規(guī)，認真執(zhí)行技術操作規(guī)范，定期對醫(yī)療安全進行自查。認真執(zhí)行《藥品管理法》，切實加強藥品管理，嚴格按規(guī)定用藥。嚴格執(zhí)行護理工作的“三查七對”制度，處方調劑的`“四查十對”制度及院感的有關規(guī)定。及時對急危重患者采取緊急措施進行搶救治療，并做好適時轉診的相關工作。對醫(yī)療設備、電源等要定期檢查維修，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。嚴禁非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生工作。村衛(wèi)生室應在經(jīng)審批衛(wèi)生許可的范圍內行醫(yī)，不得開展除一般簡單體表清創(chuàng)縫合外的任何手術。加強醫(yī)患溝通，妥善處理醫(yī)療糾紛，預防醫(yī)療事故發(fā)生。診所規(guī)章制度6認真學習本診所消毒隔離制度并嚴格遵守，避免醫(yī)源性交叉感染。接診每一位患者時首先要說，“你請坐？”引導患者在椅位上就座“你怎么了”“你哪里牙不好”“或者你有什么需要？”患者敘述病史時要耍耐必傾聽，并通過提問交流掌握患者的整個病程，患者的心理需要以信患者的期望。醫(yī)生在檢查、治療的過程中必須戴口罩和手套，檢查的動作要輕柔，口鏡避免壓迫牙附著齦區(qū)引起患者不適。治療前應向患者提出二至三種治療方案，并耐心介紹各種方案治療的時間、次數(shù)、優(yōu)缺點及大致的價格，在征得患