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正文內(nèi)容

案例分析訓(xùn)練(注冊安全工程師資格考試)(編輯修改稿)

2024-11-15 04:59 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 號(hào)碼等。九、應(yīng)急準(zhǔn)備的不足:員工應(yīng)急教育不夠或培訓(xùn)不足;應(yīng)急救援器材不足或防毒面具不夠或防護(hù)面具不足;預(yù)案應(yīng)急演習(xí)不足;未確保應(yīng)急救援器材有效或應(yīng)急救援器材不好使、陳舊;應(yīng)急組織權(quán)限不明確或沒有統(tǒng)一指揮或部門職責(zé)分工不明確。十、事故中人員緊急疏散,撤離應(yīng)包括的內(nèi)容:撤離的方式、方法;搶救人員在撤離前、撤離后的報(bào)告;周邊區(qū)域的單位,社區(qū)人員疏散的方式方法或事故現(xiàn)場人員清點(diǎn)或非事故現(xiàn)場人員緊急疏散的方式,方法。十一、事故調(diào)查取證中主要資料和證據(jù):發(fā)生事故單位名稱和發(fā)生時(shí)間;肇事者和傷害者的自然情況(如姓名、性別、年齡、健康狀態(tài)、身份證);事故發(fā)生當(dāng)天肇事者和受傷害者工作情況;事故發(fā)生地點(diǎn)內(nèi)設(shè)備、物料位置圖;設(shè)備損壞情況,現(xiàn)場殘留物,破壞部件描述;肇事者和受傷害者受傷情況描述,現(xiàn)場采取的救護(hù)措施;肇事者和受傷害者所在崗位安全操作規(guī)程(或作用規(guī)程、操作規(guī)程)相關(guān)安全管理制度。十二、安全許可證需具備的條件:建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,制度安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;安全投入符合安全生產(chǎn)要求;設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員;主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)考核合格;取得特種作業(yè)人員操作資格證;從業(yè)人員經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格;依法參加工傷保險(xiǎn),為從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi);生產(chǎn)系統(tǒng)符合有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程的要求;有職業(yè)危害防治措施;依法進(jìn)行安全評(píng)價(jià);1有重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施和應(yīng)急救援預(yù)案;1有安全生產(chǎn)事故應(yīng)急體系應(yīng)急救援預(yù)案。十三、技術(shù)上問題和措施:摘錄題干,去掉雜物,羅列條目;將上述羅列的條目取反。十四、承包工程的安全管理要求:根據(jù)自身資質(zhì)和能力,承包相應(yīng)的工程;根據(jù)工程需要完善安全管理規(guī)章制度,不出現(xiàn)責(zé)任和管理制度執(zhí)行的真空;雙方的安全管理責(zé)任要界定清楚;做好施工現(xiàn)場安全措施的核實(shí)和確認(rèn);開展有針對(duì)性較大或與正在生產(chǎn)運(yùn)行設(shè)備區(qū)域有交叉的施工,設(shè)置專職的安全監(jiān)護(hù)人員,防止發(fā)生意外。十五、事故報(bào)告內(nèi)容:十六、該廠應(yīng)針對(duì)哪些重大事故風(fēng)險(xiǎn)編制應(yīng)急救援預(yù)案:九+五十七、提出該廠在編制和預(yù)案管理上存在的問題,并提出整改建議: 十八、八大特種設(shè)備:鍋爐;壓力容器;壓力管道;電梯;起重機(jī)械;客運(yùn)索道;大型游樂設(shè)施;場(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛。第四篇:注冊安全工程師案例分析14案例66 特大吊裝事故一、事故經(jīng)過某年某月某日8:00左右,在某市造船廠船塢工地,由某工程公司、某中心等單位共同承擔(dān)安裝載重量600t、跨度為170m的巨型龍門起重機(jī)的工程,在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌,造成36人死亡的特大事故。1.起重機(jī)吊裝過程事故前3個(gè)月,該工程公司施工人員進(jìn)人造船廠開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程,2個(gè)月后,完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。事故前12日,該中心進(jìn)行主梁預(yù)提升,通過60%~100%負(fù)荷分步加載測試后,確認(rèn)主梁質(zhì)量良好,塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。事故前4日,該中心將主梁提升離開地面,然后分階段逐步提升。至事故前1日19時(shí)00分。因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰,阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場指揮考慮天色已晚,決定停止作業(yè),并給起重班長安排好工作,明確次日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,為8時(shí)00分正式提升主梁做好準(zhǔn)備。2.事故發(fā)生經(jīng)過事故當(dāng)日7時(shí)00分,公司施工人員按現(xiàn)場指揮的布置,通過陸側(cè)(遠(yuǎn)離江河一側(cè))和江側(cè)(靠近江河一側(cè))卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩,現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志(調(diào)整時(shí),控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm),并通過對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)。放纜時(shí),先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩,當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí),通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏,直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后,陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài),被推出上小車機(jī)房頂棚。此后,又使用相同方法和相近的次數(shù),將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)。約7:55,當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí),測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移,并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍,同時(shí)現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜。不久,剛性腿傾覆,主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落,另一端的塔架也隨之傾倒。3.人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況事故造成36人死亡,2人重傷,1人輕傷。死亡人員中,公司4人,中心9人(其中有副教授1人、博士后2人、在職博士1人),造船廠23人。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元,其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬元。二、事故原因分析 事故發(fā)生后,黨中央和國務(wù)院十分重視。國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理。1.剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖樣、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上,對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風(fēng)等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后,重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡問題進(jìn)行了深入分析。經(jīng)過有關(guān)專家對(duì)吊裝主梁過程中剛性腿處力學(xué)機(jī)理的分析及受力計(jì)算,提出了特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告,認(rèn)定造成這起事故的直接原因是:在吊裝主梁過程中,由于違規(guī)指揮、操作,在未采取任何安全保障措施情況下,放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,致使剛性腿向外側(cè)傾倒,并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因 該公司施工現(xiàn)場指揮在主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí),違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中,任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整,必須通過一定的程序以保證整個(gè)施工過程安全”的規(guī)定,未按程序編制修改局面作業(yè)指令,未逐級(jí)報(bào)批,在未采取任何安全保障措施的情況下,下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的2根纜風(fēng)繩,導(dǎo)致事故發(fā)生。3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因 該公司編制、其上級(jí)公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全;對(duì)造船廠600t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn),特別是剛性腿頂部外傾710min后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視;,主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮,對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后,雖按規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn),但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題,使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。4.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理,安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因(1)施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中,施工現(xiàn)場甲、乙、丙3方立體交叉作業(yè),但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”,由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清,并沒有起到施工現(xiàn)場總體調(diào)度及協(xié)調(diào)作用,致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案,決定放松纜風(fēng)繩后,未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施,甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)具體情況告知乙方,導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。(2)安全措施不具體、不落實(shí)。事故發(fā)生前一個(gè)多月,由工程各方參加的“確保主梁、剛性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議上,在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒有針對(duì)吊裝施工的具體情況進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施,有關(guān)安全要求中既沒有對(duì)各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定,也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如,為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。綜上所述,此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善,吊裝過程中違規(guī)指揮、操作,并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。三、事故責(zé)任劃分及處理這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場由該公司職工擔(dān)任副指揮和施工現(xiàn)場指揮,在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩情況時(shí),未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級(jí)報(bào)批程序,違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生,該公司應(yīng)負(fù)主要方面責(zé)任。(1)該公司某職工,600t龍門起重機(jī)吊裝工程事故當(dāng)日施工現(xiàn)場指揮,不按施工規(guī)定進(jìn)行作業(yè),對(duì)于主梁受阻問題,自行決定,在沒采取任何安全措施的情況下,就安排人放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,導(dǎo)致事故發(fā)生。是造成這起事故的直接責(zé)任者,犯有重大工程安全事故罪,給予開除公職處分,移交司法機(jī)關(guān)依法處理。(2)公司副經(jīng)理,作為600t龍門起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目經(jīng)理,忽視現(xiàn)場管理,未制定明確、具體的現(xiàn)場安全措施,明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,也未提出采取有效保護(hù)措施,且事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,犯有重大工程安全事故罪,給予開除公職、開除黨籍處分,移交司法機(jī)關(guān)依法處理。(3)對(duì)其他12名特大事故相關(guān)責(zé)任人,根據(jù)職務(wù)、職責(zé),分別給予開除黨籍、留黨察看、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)等黨紀(jì)處分和開除公職、行政撤職、行政降級(jí)、行政記過、行政警告處分等行政處罰;對(duì)涉嫌犯有重大工程安全事故罪的,移交司法機(jī)關(guān)依法處理。責(zé)成該3個(gè)單位的行政主管部門依據(jù)調(diào)查結(jié)論,對(duì)與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。四、事故教訓(xùn)與整改措施(1)工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度,嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事,堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致,而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過程中都未對(duì)600t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)給予充分的重視,只憑以往在大起重量門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的經(jīng)驗(yàn)處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。對(duì)未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法,現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議,致使該公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓(xùn)證明,安全規(guī)章制度是長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),是用鮮血和生命換來的。在實(shí)際工作中,必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度,并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行,以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事,有法不依、有章不循,想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠僥幸,是安全生產(chǎn)的大敵。今后在進(jìn)行起重吊裝等危險(xiǎn)性較大的工程施工時(shí),應(yīng)當(dāng)明確禁止其他與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè),無關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場,以確保施工安全。(2)必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任,強(qiáng)化建設(shè)工程中外來施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理。這起事故的最大教訓(xùn)是以包代管。為此,在工程的承發(fā)包中,要堅(jiān)決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場的準(zhǔn)入制度,對(duì)承包單位必須進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中,發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對(duì)業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任作出明確的規(guī)定,并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制,以保證其在實(shí)際工作中得到落實(shí)。同時(shí),在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下,由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展,出現(xiàn)利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢。特別是在建設(shè)工程中大量使用外來勞動(dòng)力,增加了安全管理的難度。為此,一定要重視對(duì)外來施工隊(duì)伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育,必須堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序,必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度,對(duì)特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、。發(fā)證,做到持證上崗。此外,中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前,應(yīng)主動(dòng)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案,各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。(3)要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工的安全管理,使產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合,走上健康發(fā)展的軌道。在高等院??萍汲晒虍a(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過程中,高等院校以多種形式參加工程項(xiàng)目技術(shù)咨詢、服務(wù),或直接承接工程的現(xiàn)象越來越多。但從這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題來看,高等院校教職員工介入工程時(shí)一般都存在工程管理及現(xiàn)場施工管理經(jīng)驗(yàn)不足,不能全面掌握有關(guān)安全規(guī)定,施工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)差等問題。而一旦發(fā)生事故,善后處理難度最大,極易成為引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素。有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核,在安全管理方面加強(qiáng)培訓(xùn)。高等院校要對(duì)參加工程的單位加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),加強(qiáng)安全方面的培訓(xùn)和管理,要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度,并實(shí)行嚴(yán)格管理,以確保施工安全。案例67 鑄造混砂機(jī)致人死亡事故一、事故經(jīng)過某工廠鑄造車間配砂組老工人張某,經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機(jī)內(nèi)艙,以保證上班時(shí)間正常運(yùn)行。某年某月某日7時(shí)20分,張某來到車間打開混砂機(jī)艙門,沒有在混砂機(jī)的電源開關(guān)處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進(jìn)入機(jī)內(nèi)檢修。他怕艙門開大了影響他人行走,便將艙門帶到僅留有150mm縫隙。
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