【文章內容簡介】 法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。科室質控工作總結2013年是醫(yī)院三甲復評的關鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務不斷擴大。為進一步進步我院醫(yī)療質量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進醫(yī)療質量管理的延續(xù)改進和全面進步，現(xiàn)結合我院整體工作思路，制定本計劃。一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的作用質控科將每個月質控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會主任匯報，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫(yī)療質量管理題目，部署下一步工作，對存在的題目，提出整改和解決的措施，并催促有關科室及責任人進行整改。二、質控管理部分（質控科）重點做好以下工作圍繞“以抓好病歷質量為中心”，堅持每個月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對回檔病歷進行抽查，對存在題目及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新進院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區(qū)進行重點指導。每個月組織對臨床科室（包括**病歷）醫(yī)療質量管理的各種臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時要求科室整改。對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納進質控管理，并定期檢查。繼續(xù)對**分院病歷和臺帳進行檢查，納進質控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在題目及時催促進行整改。建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，增進病歷質量的進步。加強門診處方質量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部分加強對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時整改。加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進行質量控制方面培訓或講課，培訓落后行抽考，保證培訓效果。定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫(yī)療質量存在的題目，調和各科室在質控進程中碰到的題目和矛盾。對檢查進程中存在的醫(yī)療質量題目，根據科室質量控制標準和按有關規(guī)定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計科、財務科等部分的聯(lián)系，將其管理工作納進質控評份內容。三、加強科室質控管理工作各科室要制定質控計劃，每半年和年底要做好總結，保證質控工作落到實處。各科室每個月要按時填寫醫(yī)療質量控制記錄本及相干臺賬記錄本，對存在題目要有明確的整改措施。科室主任、質控員等質控小組成員要認真履行職責，常常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、醫(yī)治單和規(guī)章制度的落實情況，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。醫(yī)技科室要建立質控臺賬，除每個月要按時上報質控自查評分表外，要對醫(yī)務部（質控科）反饋的題目進行整改和記錄。第三篇：醫(yī)院科室質控小組管理辦法科室質量與安全管理小組（質控小組）管理辦法為進一步加強對臨床、醫(yī)技科室及護理單元的質量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護理單元質量與安全管理長效機制，充分發(fā)揮質量與安全管理小組對醫(yī)療、護理質量的督導作用，實現(xiàn)質量管理部門與臨床一線之間質量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質量管理水平和管理力度，制定本辦法。一、適用范圍本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護理單元。二、科室質量與安全管理小組（以下統(tǒng)稱為“科室質控小組”）成員組成科室主任（護士長）為本科室質量管理第一責任人，擔任科室質控小組組長，科室副主任（副護士長）、醫(yī)療組組長、總住院醫(yī)師、科室質量與安全管理聯(lián)絡員及其他具備質量管理能力且責任心強的科室成員，二級專項質量與安全管理組組長等組成本科室質量與安全管理小組，成員人數視科室具體情況自行確定?？剖屹|量與安全管理小組可下設二級專項質量與安全管理組織，內容包括：（一）臨床科室：病案質量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴”培訓考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；（二）護理單元：整體護理組、病房管理組、護理文書組、護理操作組、消毒隔離組、護理服務組、護理急救組等；（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質量與安全管理組織由各科室根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定設立，成員及負責人由科室主任、護士長選派，成員人數視科室具體情況自行確定。三、質控小組工作職責（一）在醫(yī)院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質量進行實時監(jiān)控。（二）根據醫(yī)院質量與安全管理要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質控小組活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。（三）每月至少組織一次科室質控小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質量的持續(xù)改進。（四）根據醫(yī)院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。（五）認真貫徹落實醫(yī)院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫(yī)院質量管理信息，嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。（六）貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。（七）每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。（八）科室質控小組活動情況每月上報相關職能部門與質量管理辦公室。四、科室質控小組活動內容及要求（一）活動的時限：科室質控小組除對科室的質量與安全日常管理外，每月至少組織一次質量與安全管理活動。（二）活動的形式：運用管理工具采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。（三）活動內容： ：病案質量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“三基三嚴”培訓考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，大額醫(yī)療費用患者的管理，住院超30天患者管理等內容。：護理服務的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，醫(yī)院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“三基三嚴”培訓考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等內容。：患者安全目標的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良反應管理，“三基三嚴”培訓考核管理，不良事件管理組等內容。其他內容由臨床、醫(yī)技科室、護理單元根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定。（四）活動記錄及上報要求：科室質控小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現(xiàn)所查項目質量與安全的持續(xù)改進。科室質控小組活動情況于每月5日前上報相關職能部門與質量管理辦公室備案。五、建立質量與安全管理聯(lián)絡員機制（一）聯(lián)絡員產生：由科室主任、護士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務、責任心強的醫(yī)師（技師）和護師擔任本科室（護理單元）質量與安全管理聯(lián)絡員，并報相關職能部門和質量管理辦公室備案。（二）聯(lián)絡員的培訓：各科室主任、護士長負責對科室質量與安全管理聯(lián)絡員進行科室日常管理工作和質量管理小組活動的指導和培訓，質量管理辦公室及各相關職能部門每至少組織兩次全院科室質量與安全管理聯(lián)絡員業(yè)務能力培訓，培訓內容包括質量與安全理念和意識的建立、科室質量管理小組活動的內容、活動方式、活動的組織、日常活動的記錄等方面。（三）聯(lián)絡員的職責：、護士長的領導下開展工作。，做好本科室各項醫(yī)療相關統(tǒng)計數據和指標的收集、匯總、分析工作。，做好醫(yī)院和本科室對質量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。，做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質量與安全檢查的迎接準備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質量與安全管理的意見或建議反饋給質量管理辦公室。六、獎懲辦法（一）科室質量與安全管理小組活動情況是科室主任、護士長任期考核的重要依據。（二）對于科室管理規(guī)范，科室各項質量與安全管理指標完成情況良好，綜合質量目標管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，內無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質量與安全管理小組活動開展和報送及時、內容充實且緊扣質量與安全主題的，每年從中產生3個“優(yōu)秀科室質控小組”，并給予一定的獎勵；。（三）對于科室管理混亂，各項質量與安全管理指標完成較差，綜合質量目標管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，內科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的，科室質控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護理單元，取消科室、護理單元、科主任、護士長、聯(lián)絡員評優(yōu)評先資格，撤銷科室質量與安全管理聯(lián)絡員資格，由科主任、護士長重新指定。第四篇：醫(yī)院質控工作總結工作總結格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：醫(yī)院質控2013(110月)工作總結醫(yī)院質控2013（110月）工作總結院部各位領導：質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結如下：（一）、提高醫(yī)療質量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質量管理的長效機制，結合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫(yī)療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權責任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據。編制了《**人民醫(yī)院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下 冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制?！?*人民醫(yī)院科室質控與持續(xù)改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，112月科室日常醫(yī)療（護理）質量管理控制與持續(xù)改進記錄和醫(yī)療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指