【文章內容簡介】 年輕男性，雙手捂住肚子，緩慢步行來診，表情痛苦。查生命體征：BP120/70mmHg，HR：120次/份，呼吸：28次/分，T：38176。C。病人皮膚蒼白、溫暖。,第二十五頁，共七十六頁。,診斷(A)： 初步的醫(yī)療診斷是急性闌尾炎。病 人伴有急性腹痛，可能需要急診外科手 術，分診到急診外科。病情分級： II類 計劃（P）：分診病人到急診外科。 實施(sh237。shī)（I）：告訴病人到急診外科就診，并通 知醫(yī)生來了一位急性右下腹痛的病人， 一旦治療室有空，馬上安排病人就診。 評價（E）：在病人就診前，至少每15分鐘要 評估病人以此，監(jiān)測病人疼痛或生命體 征的改變。,第二十六頁，共七十六頁。,五、護理(h249。lǐ)評估技巧：,在某些專項評估中可借助一些(yīxiē)技巧使評估簡單，完整、迅速，充分體現(xiàn)分診工作的專業(yè)性。,第二十七頁，共七十六頁。,TRTS評分(p237。ng fēn)：主要指標為 ①呼吸頻率： 13～30次/分鐘：4分； 30次/分鐘： 3分； 6～9次/分鐘： 2分； 1～5次/分鐘： 1分； ② 收縮壓： 90mmHg： 4分； 76～90mmHg： 3分； 50～75mmHg： 2分； 50mmHg： 1分； ③Glasgow評分：13~15 4 9~12 3 6~8 2 4~5 1,第二十八頁，共七十六頁。,PQRST公式：（急腹癥、胸痛使用） P（provokes，誘因）：描述疼痛的誘因； Q（quality，性質）：描述疼痛的性質，如劇 痛，鈍痛等； R（radiation，放射）：描述疼痛有無放射及 放射部位； S（severity，程度）把疼痛的程度由無疼痛到 疼痛不能忍受按照1～10的數(shù)字(sh249。z236。)排列， 讓病人說出對應自己疼痛的程度的那 個數(shù)字； T（time,時間）：描述疼痛的起止時間，持續(xù) 時間。,第二十九頁，共七十六頁。,AVPU描述法： A.警覺（alert）； V.對聲音(shēngyīn)的反應（responds vocal stimuli）； P.對疼痛的反映（responds only painful stimuli）； U.無反應（unresponsive）,第三十頁，共七十六頁。,Glasgow評分標準：,第三十一頁，共七十六頁。,13～15分為(fēn w233。i)輕型顱腦損傷， 9～12分為(fēn w233。i)中型， 3～8分為(fēn w233。i)重型。 記分越低，預后越差。,第三十二頁，共七十六頁。,CRAMS評分(p237。ng fēn)法：（創(chuàng)傷評估）,第三十三頁，共七十六頁。,每項各2分，總分為10分， 如果得分(d233。 fēn)≤8分為重度創(chuàng)傷， 得分≥9分為輕度創(chuàng)傷。,第三十四頁，共七十六頁。,不同?？萍膊∷鶓玫脑u價手段，量表等都有所不同，分診護士在評估時，應靈活應用。 分診護士的評估應具有高度的靈活性。在評估的過程中不能僅將精力放在某一位病人上，應該同時關注(guānzh249。)到每一位來診病人及其病情的嚴重程度，靈活、高校安排病人就診。,第三十五頁，共七十六頁。,六、常見危重(wēi zh242。ng)病情判斷,（1）生命體征：對急癥病人首先是掌握(zhǎngw242。)生命體征情況，因為突發(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，有可能是致命性的。,第三十六頁，共七十六頁。,（2）意識障礙及精神癥狀： 包括嗜睡、昏睡、昏迷、精神障礙。 嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足。 一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴重。如老年人發(fā)生輕度意識障礙，如嗜睡應想到嚴重感染，如出現(xiàn)(chūxi224。n)癥狀性精神癥狀，亦應想到病情嚴重，凡軀體性疾病引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴重的表現(xiàn)。,第三十七頁，共七十六頁。,（3）呼吸異常：檢測(jiǎn c232。)呼吸頻率是判斷病情的先導。 喉頭梗阻：是最危急的呼吸困難，其表現(xiàn)為吸氣呼吸困難、三凹征、失音。 端坐呼吸：常見于急性左心衰、哮喘、氣胸。 深大呼吸：應考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。 原因不明的呼吸困難：指除外一般的心肺疾病、血液及神經系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難，應想到心包疾病和肺梗死。 肝硬化合并呼吸困難：應考慮肝肺綜合征。,第三十八頁，共七十六頁。,尿毒癥合并呼吸困難：應考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺 嚴重貧血合并呼吸困難：應考慮急性左心衰。 呼吸肌麻痹所致的呼吸困難：可無呼吸急促(j237。c249。)，而是主訴氣憋?？梢娪诩m－巴雷綜合征和周期性麻痹。,第三十九頁，共七十六頁。,易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾?。?①肺炎:肺炎合并呼吸困難表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細血管病變，易發(fā)生低氧血癥。老年性肺炎如呼吸急促在25～30次/分鐘，亦表明病情危重。 ②急性重癥胰腺炎：急性胰腺炎判斷病情輕重(qīngzh242。ng)是很重要的，因嚴重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據(jù)文獻報道，70％急性胰腺炎病人合并不同程度呼吸功能不全。對急腹癥病人如有呼吸急促，應考慮急性胰