【文章內(nèi)容簡介】 人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。3）問：針對病例在診療進(jìn)程中的問題：①詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。4）聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進(jìn)行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。對三級醫(yī)生的要求：（1）住院醫(yī)師：應(yīng)帶病歷、檢查工具、實驗室、影像、特檢資料、匯報病情流利全面，重點突出，熟練掌握患者目前情況，向上級醫(yī)生提出診治新疑難問題，回答上級醫(yī)師提問正確、全面。（2）主治醫(yī)師：應(yīng)補(bǔ)充病史及目前情況，分析病史提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，提出治療意見及診療難點，全面正確解答上級醫(yī)生提問。（3）主任醫(yī)師或科主任是三級查房的主角，要求駕馭全局，體檢及詢問患者、分析異常檢查結(jié)果，修正病史、體征及診斷，修正治療方案或?qū)δ壳爸委煼桨傅寞熜нM(jìn)行評價，講述國內(nèi)外診療動態(tài)及進(jìn)展。第三篇：三級醫(yī)師查房規(guī)范三級醫(yī)師查房規(guī)范為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，切實落實三級 醫(yī)師查房制度，結(jié)合我院具體情況，制訂本實施細(xì)則。一、三級醫(yī)師查房職責(zé)權(quán)限：通過三級醫(yī)師查房以實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)權(quán)限。（一）主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限：對重點病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。按照住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。（二）主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房的職責(zé)權(quán)限：對本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。（三）住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：對所管病床住院病人按時進(jìn)行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)矚。在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求：（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能：l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。（二）查房頻次： 主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進(jìn)行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大的頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務(wù)科。（三）參加人員：科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護(hù)士長。全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍。（四）查房紀(jì)律和注意事項：三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。主任（副主任）醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長→進(jìn)修醫(yī)師→實習(xí)生（2）查房位置圖： 三級醫(yī)師查房位置圖：右側(cè)左側(cè)床頭主查者匯報者 高 職總住院 高職中職 高職初職 高職護(hù)士長按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。（五）查房程序和標(biāo)準(zhǔn)：l、主任（副主任）醫(yī)師查房： 應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。（2）查：進(jìn)行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。（3）問：結(jié)合病例對下級醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行