【文章內(nèi)容簡介】 究工作所取得的成果，成果不存在知識產(chǎn)權(quán)爭議，除文中已經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本論文不含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品成果。對本文的研究做出重要貢獻的個人和集體均已在文中以明確方式標明．本人完全意識到本聲明的法律結(jié)果由本人承擔。畢業(yè)論文作者簽名：謝滿蓮2014年 4月 18日目 錄....................... ........................... ....................8 ...................8 ..........................................9 .........................................10 ............................11 ...............................11前 言近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及子宮肌瘤的年輕化，疤痕子宮再次妊娠也隨之增加。其分娩方式已成為產(chǎn)科臨床突出的問題，臨床要求既要盡可能降低剖宮產(chǎn)率。減少再次剖宮產(chǎn)給母兒造成的不良影 響。又要遇見和避免可能發(fā)生的子宮破裂對母兒導致的危害。疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇長沙醫(yī)學院臨床2012級臨床專業(yè)專升本班 謝滿蓮摘要綜述疤痕子宮再次妊娠分娩方式的利弊及對母嬰的結(jié)局的影響，探討陰道分娩的有效性，可行性及臨床管理方案。方法對我院2006年1月2008年12月收治的78例疤痕子宮再次妊娠的臨床資料進行總結(jié)分析，結(jié)果經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率為23%。主要經(jīng)陰道試產(chǎn)成功者為無試產(chǎn)禁忌癥者經(jīng)陰道試產(chǎn)，無骨盆產(chǎn)道異常，無胎位異常。，嚴密觀察產(chǎn)程進展，合理運用刨宮產(chǎn)術(shù)。關(guān)鍵詞：疤痕子宮，妊娠，分娩方式隨著疤痕子宮的增加，疤痕子宮再次妊娠的分娩方式已成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題，回顧我院2006年1月2008年12月收治的78例疤痕子宮再次妊娠的臨床資料進行總結(jié)和分析，探討疤痕子宮再次妊娠的分娩方式和措施。臨床資料全部病例來自2006年1月2208年12月在我院住院的疤痕子宮的足月妊娠產(chǎn)婦78例，年齡2346歲，平均33歲，孕周3842周，前次手術(shù)距此次妊娠小于兩年的20例，大約2年的58例，最長時間10年，最短時間為13個月。子宮肌瘤剔除術(shù)后再孕8例，距前次手術(shù)小于一年的3例，間隔大于2年的5例，剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕61例，第一次剖宮產(chǎn)術(shù)前有陰道分娩史17例。結(jié)果，試產(chǎn)成功18例，占試產(chǎn)組64%，占疤痕子宮組23%，所有病例前次手術(shù)切口為甲級愈合，距前次手術(shù)13個月1例，其余均大于2年，子宮肌瘤剔除術(shù)3例，平均新生兒體重3200g,1APgar氏評分大于7分17例，輕度窒息1例，無新生兒死忙。子宮不完全破裂1例，無產(chǎn)后出血，平均出血量320ml。，%,%，第一產(chǎn)程延長新剖宮產(chǎn)3例，產(chǎn)婦高度緊張不能忍受疼痛要求剖宮產(chǎn)術(shù)6例，1例出現(xiàn)先兆子宮破裂，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，書中證實為不完全子宮破裂（原切口處），平均手術(shù)時間45分鐘，新生兒無窒息，平均體重3225g，高度緊張拒絕試產(chǎn)13例，古典式剖宮產(chǎn)及體部較大肌瘤5例。無一例新生兒窒息，平均體重3360g,，提出肌瘤的大小，個數(shù)，位置影響陰道試產(chǎn)的選擇，前次剖宮產(chǎn)的術(shù)式，子宮切口愈合情況，再次妊娠間隔時間，胎兒大小，產(chǎn)婦及家屬的經(jīng)濟基礎(chǔ)，醫(yī)患雙方對風險的承受能力等均是影響分娩方式選擇的因素。，手術(shù)指征。，：有陰道分娩史者，因不能耐受疼痛而剖宮產(chǎn)者5，適當給予助產(chǎn)技術(shù)，縮短第二產(chǎn)程，在陰道試產(chǎn)中，宮口開大3cm,給地西泮10mg緩慢靜推，人工破膜等。6，解除孕婦呵家屬的思想顧慮。，一般認為子宮體部切口（體部剖宮產(chǎn)，子宮體部肌瘤大于5cm）子宮子宮切口愈合不良，兩次以上剖宮產(chǎn)史者不論再孕間隔長短，均應選擇剖宮產(chǎn)，對手術(shù)后不足2年。如骨盆狹窄，胎位不正，妊娠合并癥，并發(fā)癥等選擇剖宮產(chǎn)。因陰道試產(chǎn)的不可預測性及手術(shù)的相對安全性，對于胎兒特別珍貴拒絕試產(chǎn)者選擇剖宮產(chǎn)。一．疤痕子宮對妊娠分娩的影響：由于子宮存在疤痕，再次妊娠時子宮增大尤其在分娩過程中，愈合不良的疤痕不能承受子宮壓力的增加而自發(fā)性破裂。：子宮疤痕尤其是位于子宮下段的疤痕，易引起子宮收縮不良，導致產(chǎn)后出血。：由于疤痕處蛻膜發(fā)育不良，加之疤痕影響了早期附著于子宮下段的胎盤向上移行，導致前置胎盤的發(fā)生率增加，而前置胎盤的發(fā)生，是疤痕子宮行剖宮產(chǎn)終止妊娠的中藥原因之一。：疤痕子宮孕婦行剖宮產(chǎn)分娩時損傷，感染，粘連加重，切口愈合不良等并發(fā)癥增加。二．影響疤痕子宮分娩方式選擇的因素：總結(jié)目前臨床上影響疤痕子宮再次分娩方式選擇的原因有以下幾點：，為減少醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)生對疤痕子宮有手術(shù)傾向，在交代病情中常側(cè)重于子宮破裂的可能。使孕婦對陰道分娩缺乏信心，不愿試產(chǎn)。，本次妊娠時要求絕育率達67%，有作者提出對有絕育要求者可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。因此對要求絕育的患者，醫(yī)患雙方都有剖宮產(chǎn)手術(shù)傾向性。，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)的安全性得到了患者及其家屬的認可，無疑使剖宮產(chǎn)率升高，也影響了疤痕子宮孕婦足月妊娠的陰道分娩率。三．疤痕子宮不同分娩方式的利弊與可行性?？偨Y(jié)其利弊如下：，使母嬰近期遠期病率上升。而產(chǎn)婦及新生兒病死率均不能相應下降。，而陰道分娩陣痛時子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴張，這種變化使產(chǎn)后子宮收縮力增加，有利于惡露排出，子宮復原，減少產(chǎn)后出血。，臨床上再次剖宮產(chǎn)術(shù)中因腹壁與子宮粘連無法剝離而經(jīng)腹延長切口的病例屢見不鮮。同時再次手術(shù)可使原有腹腔粘連加重，切口痛，慢性盆腔痛，子宮活動受限發(fā)生率明顯增加。此外多次手術(shù)子宮內(nèi)膜損傷破壞或腹腔種植，增加子宮內(nèi)膜異位癥的機會。而陰道分娩可避免再次手術(shù)對子宮的創(chuàng)傷，減少盆腔粘連，減少感染，預防切口愈合不良。，組織彈性欠佳，暴露不充分，易造成剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎頭困難，又由于大部分孕婦未經(jīng)試產(chǎn)，先露高浮，更增加取頭困難，同時也增加了新生兒的窒息率。而分娩過程中子宮有規(guī)律的收縮。能使胎肺得到了鍛煉。有利于出生后呼吸的建立，促使胎肺成熟，而很少發(fā)生肺透明膜病。分娩時宮縮和產(chǎn)道的擠壓作用，可將胎兒上呼吸道的羊水和粘液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生率大大減少。免疫球蛋白G在自然分娩過程中可由母體傳給胎兒，而剖宮產(chǎn)兒缺乏這一獲得抗體的過程，因而陰道分娩的新生兒具有更強的抵抗力。，住院時間短，醫(yī)療費用低。，使疤痕加重，特別是子宮復舊至未孕狀態(tài)時，峽部攣縮硬化，甚至宮頸上吊，宮體后屈，給日后的計劃生育手術(shù)帶來諸多困難，并易造成子宮損傷。四．輔助檢查。以往由于缺乏癥斷子宮疤痕狀態(tài)的可靠手段，產(chǎn)科醫(yī)生常因擔心子宮破裂而行剖宮產(chǎn)術(shù)，近年來，有許多針對應用現(xiàn)代檢查手段診斷子宮疤痕狀態(tài)的研究。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕狀態(tài)，對預測再次分娩結(jié)局及降低重復剖宮產(chǎn)率有重要意義。目前較為常用比較可靠的輔助檢查手段有宮腔鏡和超聲診斷。宮腔鏡: 在非孕期用宮腔鏡診斷子宮疤痕狀態(tài)，對剖宮產(chǎn)術(shù)后又生育要求者，在月經(jīng)周期第45天行宮腔鏡檢查，此時子宮內(nèi)膜功能層已全部剝落，通過菲薄的基底層可以觀察其下面的疤痕組織的狀態(tài)，再次妊娠時可作為選擇分娩方式的參考。具體關(guān)鍵詞（四號Times New B超：在產(chǎn)前及產(chǎn)程啟動后動態(tài)監(jiān)測子宮下段肌層厚度及連續(xù)變化，用B超觀察孕婦子宮下段厚度，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度大于等于35毫米時破裂的危險性明顯降低，根據(jù)宮腔鏡診斷將不同狀態(tài)的子宮疤痕分為三級：一級為子宮峽部未見疤痕組織，已無法分辨，二級為子宮峽部有少許大小形態(tài)不同的疤痕組織成分，疤痕組織內(nèi)血管網(wǎng)明顯減少。三級為子宮峽部有寬窄不等的無血管網(wǎng)，疤痕組織帶且凸凹不平，根據(jù)B超診斷亦將不同狀態(tài)的子宮疤痕分為三級，一級為子宮下段無變薄現(xiàn)象，二級為子宮下段變薄，失去連續(xù)性，但未見胎兒毛發(fā)或胎脂斑點。三級為子宮下段變薄或缺失，可見胎兒毛發(fā)等。：用宮腔鏡和B超聯(lián)合檢查可做為評定剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕狀態(tài)的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式提供依據(jù)。一級疤痕子宮若沒有其他剖宮產(chǎn)指征存在，可以經(jīng)陰道分娩。二級疤痕子宮可在B超的嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)，并適時行陰道助產(chǎn)。如產(chǎn)程進展不順利，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征六．陰道試產(chǎn)必須具備的條件陰道試產(chǎn)的成功率取決于產(chǎn)前對陰道試產(chǎn)指征的合理掌握，對有剖宮產(chǎn)的孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)應詳細詢問本次妊娠經(jīng)過，了解前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，術(shù)式，新生兒體重及術(shù)后有無發(fā)熱及出血等異常情況。檢查子宮原切口疤痕區(qū)有無薄弱部分及壓痛，如雙胎，前置胎盤，胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水過少，過期妊娠，臍帶繞頸，胎位異常，骨盆異常等。，術(shù)后無發(fā)熱，傷口感染，大出血等，如前次剖宮產(chǎn)為子宮體部縱切口，則為陰道試產(chǎn)的禁忌癥。3子宮切口應于妊娠晚期行B檢查，觀察子宮前壁厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，測量子宮下段厚度大于等于3毫米，為切口愈合良好。如B超檢查若發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕出現(xiàn)缺陷，或下段