【文章內(nèi)容簡介】 爐水位已消失，1號爐水位降至最下限，被迫停2號爐。經(jīng)查，1，2號給水泵跳閘的原因是因為3號高壓除氧器低水位保護動作造成的?！臼鹿史治觥?號高壓除氧器當(dāng)時正在安裝調(diào)試，4號給水泵9月13日投入運行，由于4號給水泵的監(jiān)視控制與3號高壓除氧器的監(jiān)視控制在同一畫面上，但不在給水除氧操作的DCS主畫面上，為了實現(xiàn)對4號給水泵監(jiān)視控制，將4號給水泵監(jiān)視控制畫面移至了主DCS上，這樣3號高壓除氧器的監(jiān)視控制也一起進入DCS主畫面。3號高壓除氧器由于沖管，原來始終是處于滿水狀態(tài)，直到10月20日16:00，由于安裝公司要焊接化學(xué)取樣管和進入3號高壓除氧器內(nèi)進行檢查，所以將3號高壓除氧器內(nèi)的水全部放掉。按常規(guī)，在DCS上投入保護必須經(jīng)授權(quán)人的批準(zhǔn)(輸入專用密碼)，操作人、監(jiān)護人要同時輸入密碼才能進行投入保護的操作，而3號高壓除氧器低水位保護只在畫面上設(shè)一個按鈕，無論任何人，只要用鼠標(biāo)在按鈕上點動就可以實施重要保護的投、退操作，這是違反保護投、退原則和程序的。所以，3號高壓除氧器低水位保護的設(shè)置是錯誤的。同時，由于1，2號高壓除氧器低水位保護從未投入過，所以對這一設(shè)備存在的重大缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)，為這次事故的發(fā)生留下了隱患?！痉婪洞胧?1)某廠目前處于運行、安裝、調(diào)試交叉作業(yè)的非常時期，必須加強對交叉作業(yè)環(huán)節(jié)的管理。生技科、運行生產(chǎn)各單位在安裝和調(diào)試工作涉及運行設(shè)備時，必須按程序辦理手續(xù)，并提出預(yù)防措施。(2)生技科、微機中心針對全廠機、爐、電各類保護進行逐項檢查，及時糾正存在的問題。(3)針對運行人員不規(guī)范的操作習(xí)慣進行培訓(xùn)、教育，提高運行人員的操作水平。這次事故反映出我們的安全管理、技術(shù)管理和設(shè)備管理還存在著不夠細致的問題，需要進行認真的分析、教育和處理，從而提高管理現(xiàn)代化發(fā)電企業(yè)的水平。案例三：檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關(guān)造成人身觸電死亡【事故經(jīng)過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責(zé)人王某及成員沈某和李某對戶李開關(guān)（35KV）進行小修，戶李開關(guān)小修的主要內(nèi)容是：（1）擦洗開關(guān)套管并涂硅油。（2）檢修操作機構(gòu)。（3）清理A相油漬。并強調(diào)了該項工作的安全措施。工作負責(zé)人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。當(dāng)他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準(zhǔn)備。王對沈說：“你檢修機構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆準(zhǔn)備去檢修現(xiàn)場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現(xiàn)場追王，發(fā)現(xiàn)王某已到與戶李開關(guān)相臨正在運行的戶城開關(guān)（35KV）南側(cè)準(zhǔn)備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機構(gòu)箱上，當(dāng)打開操作機構(gòu)箱準(zhǔn)備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發(fā)現(xiàn)王某已經(jīng)頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)現(xiàn)王躺在戶城開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫(yī)院繼續(xù)搶救。但因傷勢過重，經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)（35KV）上，觸電途經(jīng)左手——左腿內(nèi)側(cè)，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷?！臼鹿试颉慨?dāng)工作負責(zé)人王某和沈某到達帶電的戶城開關(guān)處時，既未看見臨時遮欄，也未看見“在此工作”標(biāo)示牌，更未發(fā)現(xiàn)開關(guān)西側(cè)有接地線。根本未核對自己將要工作的開關(guān)，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺開關(guān)，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。【防范措施】“三核對”。2.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第54條規(guī)定：“完成工作許可手續(xù)后，工作負責(zé)人（監(jiān)護人）應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應(yīng)在工作現(xiàn)場進行。工作負責(zé)人應(yīng)向工作組成員進行安全交底和技術(shù)交底，肩負起 工作監(jiān)護人的職責(zé)。3.《電業(yè)安全工作規(guī)程》（發(fā)電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責(zé)任規(guī)定：“應(yīng)認真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場安全措施，互相關(guān)心施工安全，并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。案例四：擅自解除閉鎖 帶電合接地刀閘【簡述】2002年12月10日15時18分，某發(fā)電廠在1124刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，走錯位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故?！臼鹿式?jīng)過】1124刀閘消缺工作應(yīng)該在112開關(guān)檢修工作結(jié)束（工作票全部終結(jié)），并將112系統(tǒng)內(nèi)地線全部拆除后，重新辦理工作票。在1124刀閘準(zhǔn)備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設(shè)備名稱、編號和位置，錯誤地走到1127接地刀閘位置，不經(jīng)值長許可，擅自解除閉鎖，將1127接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故?！驹蚍治觥浚?xí)慣性違章長期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監(jiān)護人不認真核對設(shè)備的名稱、編號和位置，在執(zhí)行拉開11227接地刀閘的操作中，錯誤走到了與11227接地刀閘在同一架構(gòu)上的1127接地刀閘位置，將在分閘位置的1127接地刀閘錯誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的管理長期地不重視（時常出現(xiàn)正常操作時電磁鎖打不開的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開時用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續(xù)，致使誤操作事故隨時都有可能發(fā)生）。，運行人員不填寫缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過場，管理人員和各級領(lǐng)導(dǎo)對電磁鎖的運行狀況無人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長期存在。，存在漏洞。按照規(guī)定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當(dāng)值 值長批準(zhǔn)。但在本次操作中，在值長不在場的情況下，電氣運行班長沒有執(zhí)行規(guī)定，未經(jīng)值長批準(zhǔn)，未填寫“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了1127接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定。，監(jiān)護人未起到監(jiān)護的作用。操作中，監(jiān)護人、操作人走錯位置，操作人執(zhí)行拉開接地刀閘操作時變成了合閘操作，監(jiān)護人未能及時發(fā)現(xiàn)錯誤，以致鑄成大錯。，沒有站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作?！痉婪洞胧?，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規(guī)定學(xué)習(xí)和理解，建立嚴格的考核獎懲制度，關(guān)鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產(chǎn)及其設(shè)備的管理。值班負責(zé)人在工作安排時要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時間許可的情況下，要填制操作票，按票執(zhí)行，做到按章辦事。，對電磁鎖等設(shè)備缺陷的處理嚴格按時考核，提高設(shè)備的健康水平。盡快編制、實施與落實電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實行事前防范。，提高安全責(zé)任感，嚴格執(zhí)行電氣倒閘操作票制度，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專業(yè)知識講座。、班長是值班現(xiàn)場的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，要樹立全局觀念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機制。，危險點的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。，站在保電網(wǎng)安全的高度來指揮全廠生產(chǎn)工作。各級管理工作者都要加強管理責(zé)任感。提高對安全生產(chǎn)的認識，嚴肅執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時向大家宣講上級部門有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)定、制度、事故通報，并將精神實質(zhì)貫徹到具體工作中。案例五：業(yè)務(wù)不熟 有電當(dāng)沒電 違章作業(yè) 險丟命一條【簡述】 2001年5月24日9時50分，遼寧省某石化廠總變電所所長劉某，在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵，于是就找來一把笤帚打掃，造成1Okv高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送住市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)生觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)(電流放電點)三度燒傷，燒傷面積為3％?！臼鹿式?jīng)過】5月24日8時40分，變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈