【文章內(nèi)容簡介】 的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復(fù)核。護理部每周進行不定期的檢查考核34科次，每年組織護理交接班觀摩考評34次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質(zhì)量降低護理風(fēng)險。加強對非正常工作時間段護理工作質(zhì)量的督導(dǎo)，保證夜間護理質(zhì)量。（二）規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項目，每月檢查34次，以保證用藥安全。（三）努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護理學(xué)研究，幫助臨床解決實際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風(fēng)險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年23次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內(nèi)護理不良事件進行監(jiān)管，對院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護理人員應(yīng)對能力。為進一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。五、護理工作中存在的問題。，人員素質(zhì)有待提升。醫(yī)院對護理人員動態(tài)、護理工作量報告、護理排班、護理質(zhì)控以及護士長管理工作落實等方面難以實時監(jiān)控。，細節(jié)管理不到位的現(xiàn)象。護理部 2017年3月6日第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓醫(yī)院感染自查報告醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓醫(yī)院感染管理自查匯總感控科收到2017年醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動工作方案后，立即下達“我中心醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動醫(yī)院感染自查部分”的通知，要求各科室依據(jù)本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，查找醫(yī)院感染管理安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因，制定整改措施，最后由感控科對全中心的醫(yī)院感染管理工作進行總結(jié)分析，形成自查報告交醫(yī)教科匯總上報。一、感控科工作部署感控科今年針對重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險，制定和完善了“十二項防控措施”和七項管理制度，并同相關(guān)科室主任護士長一起組織落實，定期監(jiān)督檢查、指導(dǎo)，進行質(zhì)量控制，獎懲分明促進各項制度的落實執(zhí)行。制定了醫(yī)院感染管理工作計劃、培訓(xùn)計劃和課程表及課件，采取分級分類的培訓(xùn)方式，對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員院感管理意識，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。二、自查情況總結(jié)如下：加強傳染病住院患者管理認真執(zhí)行消毒隔離制度和手衛(wèi)生管理制度，并經(jīng)常對科室醫(yī)護人員進行晨會培訓(xùn)。實行單間隔離，并在房間和病歷上粘貼傳染病標識。分娩時安排在隔離分娩室或隔離手術(shù)室進行，出院做好終末消毒。消毒滅菌要求環(huán)境要求至關(guān)重要，加強地面、物表清潔消毒，正確使用紫外線空氣消毒并記錄，做到真實、準確，每月進行紫外線消毒效果監(jiān)測，按時清潔燈管，保證消毒效果。每周對手術(shù)室、產(chǎn)房進行大掃除，著重清洗手術(shù)室墻壁和地面。要求無菌物品與非無菌物品禁止混放，無菌包按照滅菌日期先后順序擺放，每天檢查有效期，杜絕使用過期包。根據(jù)本中心的實際情況，制定了《手工清洗器械處理流程》，保證器械清洗質(zhì)量。嚴格管理一次性無菌物品一次性用品均應(yīng)在有效期內(nèi)使用，近期在前遠期在后放置，近三個月失效的一次性用品貼黃色標識。一次性無菌物品能做到一人一用一廢棄。做好手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，查房和護理操作時不能完全做到診療前后洗手和快速手消液。通過這次排查要求醫(yī)務(wù)人員在“洗手五個時刻”做好手衛(wèi)生。切斷相關(guān)疾病的傳播途徑。醫(yī)療廢物管理檢查是否混裝；利器放入利器盒內(nèi)；注意針頭帽不可回套，避免職業(yè)暴露。胎盤與死嬰管理，傳染病人的胎盤均應(yīng)簽字交醫(yī)院處理，送往殯儀館焚燒處理，杜絕傳染病胎盤流出，造成感染。醫(yī)務(wù)人員禁止倒賣胎盤。感控科二〇一七年二月二十七日第四篇：手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓工作總結(jié)手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓工作總結(jié)為進一步強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量安全意識；根據(jù)我院《商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓工作實施方案》的通知要求，結(jié)合手術(shù)室實際情況，我們對醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)問題進行了專項檢查，并深入分析原因，現(xiàn)將自查工作進行總結(jié)如下： 發(fā)現(xiàn)的問題：對醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)的核心制度認識不足，醫(yī)療質(zhì)量安全和風(fēng)險意識較差。手衛(wèi)生依從性執(zhí)行力不到位。全員?三基三嚴?培訓(xùn)力度不足，對相關(guān)的醫(yī)療規(guī)范、崗位職責(zé)、指南、操作規(guī)程等掌握不全面?？苾?nèi)醫(yī)護工作協(xié)調(diào)性較差。手術(shù)任務(wù)重、強度大，科內(nèi)孕、假工作人員較多，存在一定的安全隱患?？苾?nèi)人員對科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量不良事件和危急值采集、上報意識差，工作不積極?！妒中g(shù)安全核查制度》執(zhí)行力不到位。手術(shù)安全核查表填寫過于形式化，未落到實處。醫(yī)療質(zhì)量安全控制小組自查活動較少。原因分析：科室全員整體學(xué)習(xí)意識差，學(xué)習(xí)積極性不高，造成對質(zhì)量安全核心制度、?三基三嚴?‘手衛(wèi)生’，醫(yī)療規(guī)范、崗位職責(zé)、指南、操作規(guī)程和流程等掌握不全面。醫(yī)護人員缺乏有效、及時的溝通，對跨專業(yè)的安全隱患不關(guān)心，增加了安全事故的發(fā)生。國家‘二胎’政策放開后，產(chǎn)科手術(shù)明顯上升，科內(nèi)也出現(xiàn)孕產(chǎn)工作人員，更加加劇了工作強度。休息時間較少，也壓縮了質(zhì)管、學(xué)習(xí)等工作小組的活動時間。部分醫(yī)護人員對手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容和流程不熟悉，患者住院信息、手術(shù)部位標識手術(shù)方式、患者皮膚、輸血、用藥、各種管道等等的核查重點認識不明確。整改措施：組織手術(shù)相關(guān)人員認真學(xué)習(xí)相關(guān)核心制度，尤其是與手術(shù)室相關(guān)的手衛(wèi)生，核查，消毒隔離，院感等方面的知識學(xué)習(xí)，增強無菌觀念、領(lǐng)會重要性并落到實處。講解手術(shù)核查表的使用方法，手術(shù)室積極配合，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護士積極參與，人員多，必須相互協(xié)調(diào)，相互配合，才能順利完成此項工作。加強?三基三嚴?培訓(xùn)力度，每周三定期舉行指南、規(guī)范等知識的培訓(xùn)，提高工作人員基本能力。并定期給予考核。及時與科室人員溝通，聽取合理性意見，科學(xué)安排值班計劃，調(diào)節(jié)工作疲勞。加強醫(yī)護人員之間的溝通，宣揚團結(jié)協(xié)作、奉獻精神。增加質(zhì)控小組的自查活動次數(shù)，及時有效地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。醫(yī)療安全，重于泰山。我們將以此為鍥機，持續(xù)改進質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實樹立?以病人為中心?的醫(yī)療服務(wù)理念。從自己做起，從每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)、每一項操作上做起，時時抓安全，處處抓安全，使醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新和嚴謹更科學(xué)地結(jié)合，推進我院衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2017手術(shù)室 年3月12日第五篇：醫(yī)療安全質(zhì)量自查報告醫(yī)療安全質(zhì)量自查報告1為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現(xiàn)場查看等方式進行了檢查?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：一、已開展的工作區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定?？▓髾z查結(jié)果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。二、存在問題(一)病歷質(zhì)量及管理。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內(nèi)容。對異常的輔助檢查結(jié)果不重視，異常結(jié)果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。三級查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導(dǎo)意義；術(shù)前討論流于形式，沒有針對患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現(xiàn)對異常的輔助結(jié)果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。如：上級醫(yī)生查房內(nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。(二)核心制度的落實、不完整，甚至交接記錄空白。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復(fù)查、處理記錄，診療過程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。(三)醫(yī)院感染管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。(四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理未有效落實院、科兩級質(zhì)量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應(yīng)的質(zhì)控活動，對科室醫(yī)療質(zhì)量未進行有效管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果未與績效考覈掛鉤。三、下一步工作建議(一)提高認識，完善院、科兩