【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的病歷、輸血病歷以及護(hù)理不良事件病歷實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。護(hù)理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核34科次，每年組織護(hù)理交接班觀摩考評(píng)34次，通過督導(dǎo)交接班全過程，不斷加強(qiáng)護(hù)理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，在保證各項(xiàng)安全措施落實(shí)的同時(shí)，提高護(hù)理交接班質(zhì)量降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)非正常工作時(shí)間段護(hù)理工作質(zhì)量的督導(dǎo)，保證夜間護(hù)理質(zhì)量。（二）規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對(duì)高危藥品科室要有專人管理和定期清點(diǎn)制度，護(hù)理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項(xiàng)目，每月檢查34次，以保證用藥安全。（三）努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊(duì)伍，提升專業(yè)管理能力。，保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動(dòng)發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)，定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)是靜脈輸液實(shí)踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等；通過小組成員定期對(duì)臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護(hù)理學(xué)研究，幫助臨床解決實(shí)際問題；結(jié)合院內(nèi)用藥動(dòng)態(tài)，在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護(hù)理注意事項(xiàng)、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示，以保障臨床用藥安全。、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對(duì)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施統(tǒng)一管理，并在全院實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控；定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn)，每年23次，并依據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南、糖尿病護(hù)理及健康教育指南等，規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護(hù)理管理程序；通過小組成員對(duì)院內(nèi)護(hù)理不良事件進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo)，有效提升了護(hù)理人員應(yīng)對(duì)能力。為進(jìn)一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護(hù)理技術(shù)提供保證。五、護(hù)理工作中存在的問題。，人員素質(zhì)有待提升。醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員動(dòng)態(tài)、護(hù)理工作量報(bào)告、護(hù)理排班、護(hù)理質(zhì)控以及護(hù)士長(zhǎng)管理工作落實(shí)等方面難以實(shí)時(shí)監(jiān)控。，細(xì)節(jié)管理不到位的現(xiàn)象。護(hù)理部 2017年3月6日第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓醫(yī)院感染自查報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓醫(yī)院感染管理自查匯總感控科收到2017年醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)工作方案后，立即下達(dá)“我中心醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)醫(yī)院感染自查部分”的通知，要求各科室依據(jù)本科室醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，查找醫(yī)院感染管理安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因，制定整改措施，最后由感控科對(duì)全中心的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，形成自查報(bào)告交醫(yī)教科匯總上報(bào)。一、感控科工作部署感控科今年針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定和完善了“十二項(xiàng)防控措施”和七項(xiàng)管理制度，并同相關(guān)科室主任護(hù)士長(zhǎng)一起組織落實(shí)，定期監(jiān)督檢查、指導(dǎo)，進(jìn)行質(zhì)量控制，獎(jiǎng)懲分明促進(jìn)各項(xiàng)制度的落實(shí)執(zhí)行。制定了醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃和課程表及課件，采取分級(jí)分類的培訓(xùn)方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高全體醫(yī)務(wù)人員院感管理意識(shí)，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。二、自查情況總結(jié)如下：加強(qiáng)傳染病住院患者管理認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度和手衛(wèi)生管理制度，并經(jīng)常對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行晨會(huì)培訓(xùn)。實(shí)行單間隔離，并在房間和病歷上粘貼傳染病標(biāo)識(shí)。分娩時(shí)安排在隔離分娩室或隔離手術(shù)室進(jìn)行，出院做好終末消毒。消毒滅菌要求環(huán)境要求至關(guān)重要，加強(qiáng)地面、物表清潔消毒，正確使用紫外線空氣消毒并記錄，做到真實(shí)、準(zhǔn)確，每月進(jìn)行紫外線消毒效果監(jiān)測(cè)，按時(shí)清潔燈管，保證消毒效果。每周對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房進(jìn)行大掃除，著重清洗手術(shù)室墻壁和地面。要求無菌物品與非無菌物品禁止混放，無菌包按照滅菌日期先后順序擺放，每天檢查有效期，杜絕使用過期包。根據(jù)本中心的實(shí)際情況，制定了《手工清洗器械處理流程》，保證器械清洗質(zhì)量。嚴(yán)格管理一次性無菌物品一次性用品均應(yīng)在有效期內(nèi)使用，近期在前遠(yuǎn)期在后放置，近三個(gè)月失效的一次性用品貼黃色標(biāo)識(shí)。一次性無菌物品能做到一人一用一廢棄。做好手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，查房和護(hù)理操作時(shí)不能完全做到診療前后洗手和快速手消液。通過這次排查要求醫(yī)務(wù)人員在“洗手五個(gè)時(shí)刻”做好手衛(wèi)生。切斷相關(guān)疾病的傳播途徑。醫(yī)療廢物管理檢查是否混裝；利器放入利器盒內(nèi)；注意針頭帽不可回套，避免職業(yè)暴露。胎盤與死嬰管理，傳染病人的胎盤均應(yīng)簽字交醫(yī)院處理，送往殯儀館焚燒處理，杜絕傳染病胎盤流出，造成感染。醫(yī)務(wù)人員禁止倒賣胎盤。感控科二〇一七年二月二十七日第四篇：手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作總結(jié)手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作總結(jié)為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)；根據(jù)我院《商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓工作實(shí)施方案》的通知要求，結(jié)合手術(shù)室實(shí)際情況，我們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)問題進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，并深入分析原因，現(xiàn)將自查工作進(jìn)行總結(jié)如下： 發(fā)現(xiàn)的問題：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)的核心制度認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)療質(zhì)量安全和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差。手衛(wèi)生依從性執(zhí)行力不到位。全員?三基三嚴(yán)?培訓(xùn)力度不足，對(duì)相關(guān)的醫(yī)療規(guī)范、崗位職責(zé)、指南、操作規(guī)程等掌握不全面?？苾?nèi)醫(yī)護(hù)工作協(xié)調(diào)性較差。手術(shù)任務(wù)重、強(qiáng)度大，科內(nèi)孕、假工作人員較多，存在一定的安全隱患?？苾?nèi)人員對(duì)科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量不良事件和危急值采集、上報(bào)意識(shí)差，工作不積極。《手術(shù)安全核查制度》執(zhí)行力不到位。手術(shù)安全核查表填寫過于形式化，未落到實(shí)處。醫(yī)療質(zhì)量安全控制小組自查活動(dòng)較少。原因分析：科室全員整體學(xué)習(xí)意識(shí)差，學(xué)習(xí)積極性不高，造成對(duì)質(zhì)量安全核心制度、?三基三嚴(yán)?‘手衛(wèi)生’，醫(yī)療規(guī)范、崗位職責(zé)、指南、操作規(guī)程和流程等掌握不全面。醫(yī)護(hù)人員缺乏有效、及時(shí)的溝通，對(duì)跨專業(yè)的安全隱患不關(guān)心，增加了安全事故的發(fā)生。國(guó)家‘二胎’政策放開后，產(chǎn)科手術(shù)明顯上升，科內(nèi)也出現(xiàn)孕產(chǎn)工作人員，更加加劇了工作強(qiáng)度。休息時(shí)間較少，也壓縮了質(zhì)管、學(xué)習(xí)等工作小組的活動(dòng)時(shí)間。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容和流程不熟悉，患者住院信息、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)手術(shù)方式、患者皮膚、輸血、用藥、各種管道等等的核查重點(diǎn)認(rèn)識(shí)不明確。整改措施：組織手術(shù)相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)核心制度，尤其是與手術(shù)室相關(guān)的手衛(wèi)生，核查，消毒隔離，院感等方面的知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)無菌觀念、領(lǐng)會(huì)重要性并落到實(shí)處。講解手術(shù)核查表的使用方法，手術(shù)室積極配合，麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士積極參與，人員多，必須相互協(xié)調(diào)，相互配合，才能順利完成此項(xiàng)工作。加強(qiáng)?三基三嚴(yán)?培訓(xùn)力度，每周三定期舉行指南、規(guī)范等知識(shí)的培訓(xùn)，提高工作人員基本能力。并定期給予考核。及時(shí)與科室人員溝通，聽取合理性意見，科學(xué)安排值班計(jì)劃，調(diào)節(jié)工作疲勞。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，宣揚(yáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作、奉獻(xiàn)精神。增加質(zhì)控小組的自查活動(dòng)次數(shù)，及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。醫(yī)療安全，重于泰山。我們將以此為鍥機(jī)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實(shí)樹立?以病人為中心?的醫(yī)療服務(wù)理念。從自己做起，從每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)操作上做起，時(shí)時(shí)抓安全，處處抓安全，使醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新和嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)地結(jié)合，推進(jìn)我院衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2017手術(shù)室 年3月12日第五篇：醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告1為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 防范醫(yī)患糾紛”專項(xiàng)檢查月活動(dòng)方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號(hào))要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護(hù)理、院感專家，采取查閱臺(tái)賬、抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)查看等方式進(jìn)行了檢查?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：一、已開展的工作區(qū)人民醫(yī)院每月對(duì)病歷進(jìn)行科室互查、隨機(jī)抽查、開展處方點(diǎn)評(píng)工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查，制定?？▓?bào)檢查結(jié)果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實(shí)情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時(shí)開展醫(yī)患糾紛評(píng)判與分析工作，對(duì)預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。二、存在問題(一)病歷質(zhì)量及管理。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報(bào)告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗(yàn)單還沒有及時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。大部分病歷住院記錄中對(duì)有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對(duì)診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內(nèi)容。對(duì)異常的輔助檢查結(jié)果不重視，異常結(jié)果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。三級(jí)查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對(duì)病人個(gè)體診治方案等的針對(duì)性分析，缺乏指導(dǎo)意義；術(shù)前討論流于形式，沒有針對(duì)患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對(duì)策進(jìn)行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對(duì)于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過于簡(jiǎn)單、格式化，沒有個(gè)性化體現(xiàn)對(duì)異常的輔助結(jié)果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。如：上級(jí)醫(yī)生查房?jī)?nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。(二)核心制度的落實(shí)、不完整，甚至交接記錄空白。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對(duì)住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對(duì)病人管理存在缺陷，安全意識(shí)淡薄。4.“危急值”報(bào)告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復(fù)查、處理記錄，診療過程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義，對(duì)“危急值”不夠重視。(三)醫(yī)院感染管理醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標(biāo)準(zhǔn)洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。(四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理未有效落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)未按計(jì)劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級(jí)醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應(yīng)的質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果未與績(jī)效考覈掛鉤。三、下一步工作建議(一)提高認(rèn)識(shí)，完善院、科兩