信達附加團體意外傷害醫(yī)療保險(編輯修改稿)
2024-11-09 14:24 本頁面
【文章內容簡介】 日內支出的，符合保險單簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險（指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等非商業(yè)性質保險，下同）藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準的必需的醫(yī)療費用（以下簡稱“醫(yī)療費用”），保險人按如下規(guī)則計算并給付保險金：（一）若醫(yī)療費用小于或等于免賠額，則保險金等于零；（二）若醫(yī)療費用大于免賠額：若被保險人未從其它保險計劃或任何其他途徑取得醫(yī)療費用補償，那么，保險金＝（醫(yī)療費用－免賠額）賠付比例若被保險人已從其它保險計劃或任何其他途徑取得醫(yī)療費用補償，那么：A＝（醫(yī)療費用－免賠額）賠付比例B＝醫(yī)療費用－已取得的醫(yī)療費用補償若A≤B，則保險金＝A若A＞B，則保險金＝B免賠額和賠付比例由投保人和保險人在投保時約定，并在保險單上載明。二、被保險人因保險事故須到醫(yī)院進行合理且必需的治療，在本附加保險合同載明的保險期間內，每次保險事故累計治療天數以180日為限，保險人對超出部分不承擔給付保險金責任。被保險人因保險事故須到醫(yī)院進行合理且必需的治療，若至本附加保險合同終止日治療仍未結束的，保險人繼續(xù)1/共6頁承擔給付保險金責任，并最長延續(xù)至本附加保險合同終止日起第30日且該次保險事故累計治療天數不超過180日。無論被保險人一次或多次發(fā)生保險事故，保險人均按上述約定承擔給付保險金責任，但累計給付的保險金總額達到保險單所載的該被保險人的保險金額時，本附加保險合同對該被保險人的保險責任終止。三、本附加保險合同的意外傷害醫(yī)療保險責任遵循醫(yī)療費用補償原則。保險人給付的意外傷害醫(yī)療保險金與被保險人從其所參加的社會醫(yī)療保險、其它保險計劃或從第三責任方、社會福利機構、按政府規(guī)定補償等其他任何途徑取得醫(yī)療費用補償總額，以被保險人實際支出的醫(yī)療費用金額為限。責任免除第七條因下列情形之一造成本附加保險合同的被保險人支出醫(yī)療費用，保險人不承擔保險金給付責任：（一）投保人、被保險人的任何故意行為；（二）因被保險人不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不配合治療的行為造成的后果；（三）被保險人因精神類疾病如精神分裂癥、抑郁癥、厭食癥、失眠癥等發(fā)作而導致的事故；（四）被保險人妊娠（含宮外孕）、流產、分娩、不孕不育癥（包括人工受孕、試管嬰兒等）、避孕及節(jié)育手術或由妊娠、分娩、流產、節(jié)育所導致的任何并發(fā)癥；（五）被保險人因任何疾病、食物/藥物過敏、食物中毒、中暑、高原反應、猝死、椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型）、醫(yī)療事故或其他醫(yī)療造成的傷害；（六）被保險人洗牙、潔齒、驗光、矯形、整容、心理咨詢、器官移植；修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、假牙等）；（七）被保險人投保前已有殘疾的康復或治療；（八）被保險人一般身體檢查、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或心理治療等非治療性行為；（九）本附加保險合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險規(guī)定的不予支付的情形，或不符合本附加保險合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準規(guī)定的醫(yī)療費用；（十）屬于主保險合同的責任免除事項。保險金額和保險費第八條（一）保險金額由投保人與保險人雙方約定，并在保險單中載明。（二）保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。（三）投保人應該按照合同約定向保險人交付保險費。投保人未按約定交付保險費的，對于保險費交付前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險金給付責任。保險期間第九條（一）若本附加保險合同與主保險合同同時投保，則本附加保險合同的保險期間與主保險合同的保險期間相同；（二）若投保人在主保險合同保險期間內申請投保本附加保險合同，則本附加保險合同保險期間開始日自保險人同意承保并收取保險費時開始（以保險人的批注或批單載明的日期為準），本附加保險合同的滿期日與主保險合同的滿期日相同。保險人義務第十條訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明保險合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。第十一條本附加保險合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十二條保險人認為保險金申請人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。第十三條保險人收到保險金申請人的給付保險金的請求及相關證明、材料后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在30日內作出核定，但本附加保險合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果書面通知保險金申請人；對屬于保險責任的，保險人應在與保險金申請人達成有關給付保險金的協議后10日內，履行給付保險金義務。本附加保險合同對保險金及給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行給付保險金義務。對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3日內向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。第十四條保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起60日內，對其給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定給付保險金的數額后，應當支付相應的差額。投保人、被保險人義務第十五條除另有約定外，投保人應當在保險合同成立時交清保險費。第十六條訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除本附加保險合同。前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過2年
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