【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 “實(shí)”，我們“全省創(chuàng)第一、中部進(jìn)十強(qiáng)、全國(guó)爭(zhēng)百?gòu)?qiáng)”的奮斗目標(biāo)才能順利實(shí)現(xiàn)。最后，吳松保希望大家在各自的工作崗位上嚴(yán)于律己，恪盡職守，盡職盡責(zé)，開(kāi)拓進(jìn)取，扎實(shí)工作，以良好的精神狀態(tài)，扎實(shí)的工作作風(fēng)、一流的工作業(yè)績(jī)向縣委、縣政府和全縣人民交出一份滿(mǎn)意的答卷。第五篇：關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范醫(yī)療行為的通知關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范醫(yī)療行為的通知各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：近期，我局組織專(zhuān)家對(duì)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室開(kāi)展了醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)調(diào)研，在調(diào)研過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分衛(wèi)生院管理松懈，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)淡漠，存在較多醫(yī)療安全隱患。為了從源頭上控制和防止醫(yī)療事故（糾紛）的出現(xiàn)，最大限度地保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和患者的合法權(quán)益，提高為人民健康服務(wù)的水平，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》以及《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等法規(guī)和規(guī)范的要求，經(jīng)研究，現(xiàn)將調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范以及具體要求下發(fā)給你們，請(qǐng)對(duì)照各自存在的問(wèn)題，按照醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)真加以整改并貫徹執(zhí)行。一、存在的問(wèn)題處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如填寫(xiě)不全，無(wú)臨床診斷和科別，藥房調(diào)配人員未簽名，未正確書(shū)寫(xiě)藥物規(guī)格，劑型、用法及用量等。病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如住院本人缺“醫(yī)患溝通書(shū)”，入院錄無(wú)入院診斷或簽寫(xiě)入院診斷的醫(yī)生資質(zhì)不符，缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄；外科手術(shù)缺規(guī)范的手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)、患者授權(quán)委托書(shū)、術(shù)前小結(jié)專(zhuān)用單，少數(shù)單位外科手術(shù)術(shù)后未連續(xù)記三天病程紀(jì)錄，更改治療方案及護(hù)理級(jí)別無(wú)病程記錄等。護(hù)理質(zhì)量管理制度不規(guī)范，如搶救車(chē)內(nèi)藥品物品擺放混亂、位置不固定、無(wú)計(jì)數(shù)、標(biāo)簽不明、有過(guò)期現(xiàn)象，搶救藥品、儀器未進(jìn)行定期檢查和記錄，消毒器械包包布破損、潮濕、無(wú)標(biāo)簽、無(wú)消毒時(shí)間、無(wú)消毒指示膠帶、過(guò)期現(xiàn)象；紫外線(xiàn)燈消毒無(wú)登記或登記不全，燈管無(wú)使用累計(jì)時(shí)間，醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放，一次性皮條無(wú)焚燒記錄等。護(hù)理設(shè)施不規(guī)范，如：搶救室和護(hù)士站、治療室分開(kāi)，甚至不在一個(gè)樓層，有的衛(wèi)生院無(wú)急救車(chē)或急救箱，無(wú)開(kāi)口器、拉舌鉗等基本搶救器械，推車(chē)、擔(dān)架陳舊，病床無(wú)床欄，搶救儀器維護(hù)不佳等。法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄，少數(shù)護(hù)理人員缺乏職業(yè)道德和法制教育。對(duì)患者潛在的護(hù)理安全隱患缺乏預(yù)見(jiàn)性，如“三查七對(duì)”、藥物配伍禁忌表、輸液反應(yīng)搶救程序、消毒等制度未張貼，輸液瓶上無(wú)添加藥品標(biāo)簽，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺乏規(guī)范性，如皮試無(wú)簽名或一人簽名，醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行時(shí)間，無(wú)執(zhí)行、核對(duì)者簽名，護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單化，缺乏連續(xù)性，主觀判斷偏多，內(nèi)容質(zhì)量不高，重點(diǎn)不突出，內(nèi)容不嚴(yán)謹(jǐn)，缺項(xiàng)、涂改等破壞了記錄的原始性和真實(shí)性等。二、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范要求、處方規(guī)范要求處方應(yīng)由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具，村衛(wèi)生室（站）可由注冊(cè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)具。處方格式應(yīng)按衛(wèi)生部統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)印刷，楣欄包括患者一般情況（患者姓名、性別、年齡），疾病診斷，科別。處方分普通處方和麻醉處方兩種。（樣式附后）開(kāi)具處方的醫(yī)師應(yīng)簽全名，藥師在完成處方調(diào)劑后應(yīng)簽名。正確書(shū)寫(xiě)藥品的名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法及用量。每張?zhí)幏较抻谝幻颊哂盟?，不得超過(guò)5種藥品。處方如有修改，醫(yī)師需在修改處簽名。急診處方一般不得超過(guò)3天用量，普通門(mén)診處方不得超過(guò)7天用量，慢性病、老年病或特殊情況下需延長(zhǎng)處方用量應(yīng)注明理由。、病歷規(guī)范要求基本要求。（1）、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)急診病歷可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。（2）、病歷中各項(xiàng)記錄應(yīng)頂格書(shū)寫(xiě)，記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，并注明年、月、日。（3）、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（4）、實(shí)習(xí)醫(yī)師及試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（5）、病歷書(shū)寫(xiě)一律采用24小時(shí)制記錄，不能用“Am”或“Pm”代表。（6）、需要在同行適中位置用紅墨水筆標(biāo)明記錄名稱(chēng)的有：上級(jí)醫(yī)師查房記錄、特殊診療記錄（如胸穿、骨穿、腰穿等）、術(shù)前記錄、術(shù)后記錄。（7）、需要在同行適中位置用藍(lán)墨水筆標(biāo)明記錄名稱(chēng)的有：死亡病例討論記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄。門(mén)診病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須使用門(mén)診病歷。門(mén)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、食物藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)完整；診斷不明的急危重患者應(yīng)及時(shí)安排會(huì)診，一般患者3次診斷不明應(yīng)提出會(huì)診；如暫時(shí)不能明確診斷，可在病名后加 “？”；門(mén)診輸液病人如出現(xiàn)輸液反應(yīng)、藥物過(guò)敏或病情變化，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)做出處理并詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上；門(mén)診病歷應(yīng)交由患者保存。村衛(wèi)生室（站）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可用門(mén)診日志登記簿代替門(mén)診病歷，但門(mén)診日志應(yīng)項(xiàng)目完整，每人必登，處理措施應(yīng)具體到用藥情況。門(mén)診日志全區(qū)應(yīng)統(tǒng)一樣式（詳見(jiàn)附件）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在使用門(mén)診病歷的同時(shí)，也要規(guī)范登記門(mén)診日志。住院病歷。（1）、住院病案首頁(yè)應(yīng)有項(xiàng)必填，確實(shí)沒(méi)內(nèi)容的可畫(huà)“”線(xiàn)，有過(guò)敏藥物的藥物名稱(chēng)用紅筆填寫(xiě)。具體填寫(xiě)要求我局將另行培訓(xùn)。（2）、入院記錄應(yīng)于入院后24小時(shí)內(nèi)完成，書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名。入院診斷必須由主治醫(yī)師以上人員在患者入院48小時(shí)內(nèi)作出，用紅筆簽寫(xiě)，簽名并注明日期、時(shí)間。（3）、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)，列出主要鑒別診斷，制定診療計(jì)劃及措施。（4）、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，經(jīng)治醫(yī)師修改簽名。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少記1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者每2天記錄1次；病情穩(wěn)定的患者至少每3天記錄1次病程記錄。（5）、上級(jí)醫(yī)師查房錄；①患者入院后48小時(shí)內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或科主任）完成，經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。②住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者科主任應(yīng)每周查房一次。（6）、對(duì)住院超過(guò)一個(gè)月以上的患者應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)“階段小結(jié)”，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年