【文章內(nèi)容簡介】 關(guān)。護理措施：迅速補充血容量，維持體液平衡：（1）建立靜脈通道：迅速行中心靜脈穿刺插管，并同時監(jiān)測CVP。（2）合理補液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓、醫(yī)囑及CVP值調(diào)整輸液量和速度。若血壓及中心靜脈壓低時，提示血容量嚴重不足，應予以快速大量補液；若血壓降低而中心靜脈壓升高，提示病人有心功能不全或血容量負荷，應減慢速度，限制補液量，以防止肺水腫及心功能衰竭。（3）觀察病情變化：定時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，并觀察病人的意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。病人意識變化可反應腦組織灌流情況，若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如，提示病情好轉(zhuǎn)。皮膚色澤、溫度可反應體表灌流情況，若病人唇色紅潤、肢體轉(zhuǎn)暖，及提示休克好轉(zhuǎn)。（4）準確記錄出入量：輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。（5）動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重：留置尿管，并測定每小時尿量和尿比重。尿量可反映腎灌流情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標，若病人尿量＞30ml／h，提示休克好轉(zhuǎn)。尿比重還可幫助鑒別少尿的原因是血容量不足還是腎衰竭，對指導臨床治療具有重要意義。第二篇：ICU教學護理查房急性腎功能不全患者行CRRT教學查房一 查房記錄時間： 15：00 地點：ICU病房查房種類：護理教學查房 查房病人：ICU—3床診斷：參加人員：護士長、主管護師、責任護士、護師、護師查房者：劉蓉 病區(qū)護士長介紹： 二 查房準備 學生進入科室時即發(fā)給本科實習計劃，其中有教學查房的病種 及查房的時限。查房的前三天，帶教老師將確定的病種及病人告知學生，使參加該 病人教學查房的全體學生，能在了解病人，了解病情，了解該病種相 關(guān)知識的基礎(chǔ)上，參加此次教學查房。所查病人的責任護士與責任護生準備關(guān)于病人病情資料。4 查房前20分鐘，準備好病人的病例資料，查房的相關(guān)用品 三 查房程序 按順序進入病房、查房者與病人溝通 查房者：“竇大爺您好，昨晚睡的怎么樣？感覺好嗎？” 竇大爺：睡得還行。查房者：我們現(xiàn)在對您CRRT護理情況進行教學查房，我們要對您患疾病的相關(guān)知識及治療護理情況，進行討論及了解，以便 我們能好地了解您的病情，對您進行護理，希望您能配合，時間不 會太長，大約在2030分鐘，查房期間，如果您有任何不適，請及時 告訴我們，您看可以嗎？ 竇大爺：“好的?！?、查房者與參加查房的護理人員溝通各位老師、同學們下午好，現(xiàn)在我們要對竇大爺?shù)淖o理情況進行教 學查房，通過查房對病人病情及護理情況進一步了解，復習腎功能不 全護理相關(guān)知識，了解責任護士、護生對病人現(xiàn)存護理問題及護理措 施的落實情況，現(xiàn)在請責任護士王寧云介紹病人病情及護理情況。責任護生報告病例：姓名:竇文田，性別:男 年齡:76歲 因“間斷性惡心、嘔吐伴咳嗽、咳痰氣喘半月”于2014年01月13日11時入住消化內(nèi)科。入院情況：患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、干嘔，無明顯規(guī)律，與進食無關(guān)，無嘔吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活動后氣喘明顯，全身乏力、納差，癥狀進行性加重，遂來我院就診，由門診擬“胃炎”收治入院。平素體質(zhì)較差。2009年診斷為“肺結(jié)核”，抗核治療后因出現(xiàn)氣管狹窄給予氣管支架置入治療，癥狀緩解，4年來間斷出現(xiàn)咳嗽、氣喘。“高血壓”病史40余年，有“糖尿病”病史20余年，使用諾和靈30R控制血糖。有“陣發(fā)性房顫”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。于2014年3月10日10點50分轉(zhuǎn)我科，入院查體：℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓200/100mmHg，發(fā)育正常，扶入病房，神志清。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，未見腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murhy征陰性。肝區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)未查及異常。輔助檢查：血氣分析（20140113，本院）：PH：，PCO2:43mmHg，PO2:69mmHg，HCO3:。乙肝兩對半、梅毒、抗HIV、抗HCV（20131220，本院）：均陰性。轉(zhuǎn)入時診斷： ，極高危組 下一步診療計劃：入科后予以心電監(jiān)護、據(jù)患者痰培養(yǎng)及藥敏試驗回饋抗感染治 療，繼續(xù)予以止咳、平喘、舒張支氣管、降壓、抑酸護胃、改善心功能、控制血糖等對癥治療，患者有血液凈化指征，予行血液透析治療。患者病情重，予告病重。病人存在以下護理問題：根據(jù)以上患者病情，患者護理計劃如下： 常見的護理問題有：1體液過多；2焦慮；3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4自理缺陷；5有皮膚完整性受損的危險6潛在并發(fā)癥高鉀血癥7潛在并發(fā)癥急性肺水腫；8潛在并發(fā)癥出血。體液過多 【相關(guān)因素】腎小球濾過率降低。【主要表現(xiàn)】全身凹陷性水腫，皮膚變薄發(fā)亮，皮下積水。尿少。胸水或腹水，氣促，不能平臥?！咀o理目標】維持正常液體量、皮下水腫消退、尿量增加?！咀o理措施】 限制攝入：水：前一日尿量再加500ml。鈉：每日不超過3g。鉀：尿少者嚴格限制鉀的攝入。監(jiān)測體重每日2次。準確記錄24h出入水量。遵醫(yī)囑使用利尿劑，并觀察尿量變化及藥物的副作用。盡量避免肌肉或皮下注射。遵醫(yī)囑于血液凈化?！局攸c評價】病人水腫消退情況。尿量。體重的變化。焦慮【相關(guān)因素】疾病的影響，對醫(yī)療費用的擔心 【主要表現(xiàn)】情緒不穩(wěn)，心情緊張?！咀o理目標】患者情緒穩(wěn)定，自述焦慮緩解 【護理措施】為病人安排的活動內(nèi)容，原則上要簡單、輕松、有趣味性。注意一定要考慮病人的興趣愛好和病人的焦慮程度。向病人講述該病的有關(guān)知識，并提供書面材料及真實的信息。護理人員應給予理解和同情，關(guān)心和體貼病人。協(xié)助病人自理，可與同種病人進行交談溝通，以相互幫助，共同承擔對疾病的各種痛苦。經(jīng)常同病人一起回顧已經(jīng)取得的進步以增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人保持正常的人際關(guān)系，聯(lián)絡家屬對病人多加關(guān)心和照顧，使病人感受到被愛與愛同樣的生存的價值。為病人詳細講解醫(yī)療費用明細，解除不必要擔心?！局攸c評價】 患者情緒3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 【相關(guān)因素】 消化道癥狀嚴重。腎臟內(nèi)分泌功能喪失，缺乏促紅細胞生成素引起腎性貧血。【主要表現(xiàn)】惡心、嘔吐，飽脹，便秘。面色蒼白無華，頭發(fā)枯黃，指甲無光澤，Hb病人維持營養(yǎng)相對最佳狀態(tài)，紅細胞、血紅蛋白在正?；蚪咏７秶！咀o理措施】 合理飲食：①主食以淀粉為主保證熱量充足；②蛋白質(zhì)攝入以高生物價值的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、肉類等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血漿蛋白上升；③低鹽、低磷、高鈣飲食。不能進食者遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。監(jiān)測紅細胞、血紅蛋白每周1次。監(jiān)測體重每日1次。按醫(yī)囑補充外源性的促紅細胞生成素以糾正貧血。【重點評價】病人的營養(yǎng)狀態(tài)，血紅蛋白、紅細胞等。4自理缺陷慢性疾病身體虛弱。慢性骨病?！局饕憩F(xiàn)】活動后心悸、氣促、咳嗽。慢性病容、乏力、疲倦。骨折。【護理目標】病人生活所需得到滿足。【護理措施】協(xié)助病人進食，漱口，大小便及個人衛(wèi)生。常用藥物和用物放在病人易取的地方。保持病人床單位及衣服清潔。病人外出有專人陪護，不能行走的坐輪椅或推車。按時巡視病房，及時接應紅燈。【重點評價】病人生活需求是否滿足。床單位是否清潔。5有皮膚完整性受損的危險 【相關(guān)因素】晚期是腎病引起的浮腫。末梢神經(jīng)病變。【主要表現(xiàn)】表皮變薄、張力增加。瘙癢?！咀o理目標】病人皮膚保持完整?！咀o理措施】當有浮腫時，指導病人穿舒適的內(nèi)衣。指導病人保持皮膚完整性的重要因素：營養(yǎng)、活動、衛(wèi)生、皮膚損傷和早期治療。當病人使用加熱或制冷的設備時，指導病人注意事項，末梢神經(jīng)病變會損傷皮膚感覺，尤其是下肢。瘙癢者，指導病人使用止癢水，避免抓破皮膚?！局攸c評價】病人皮膚是否完整。潛在并發(fā)癥高鉀血癥 【相關(guān)因素】腎小球濾過率降低。酸中毒。攝入過多?！局饕憩F(xiàn)】惡心嘔吐，手麻，心率變緩。心電圖改變：QRS波群變寬，T波高尖，PR間期延長?！咀o理目標】血清鉀在正常范圍?！咀o理措施】嚴密觀察病情變化，測血壓、脈搏、呼吸，每2h1次，有條件者可行床旁心電監(jiān)護。提供低鉀飲食。不輸庫存血，及時糾正酸中毒。發(fā)現(xiàn)病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現(xiàn)象，應立即抽血監(jiān)測血鉀，立即遵醫(yī)囑做如下處理： 靜脈給鈣劑或5%蘇打。靜脈給高滲糖水加胰島素。聯(lián)系血液透析?！局攸c評價】有無高血鉀的癥狀及體征。潛在并發(fā)癥急性肺水腫 【相關(guān)因素】 體液過多。輸液速度過快?！局饕憩F(xiàn)】呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉紅色泡沫痰。雙肺滿布濕羅音。脈搏增快?！咀o理目標】病人不發(fā)生急性肺水腫。病人出現(xiàn)急性肺水腫能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。【護理措施】嚴格控制輸液量和速度，有條件者可監(jiān)測中心靜脈壓。備齊急救藥品及物品。經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)病人有呼吸急促等臨床表現(xiàn)時，應立即通知醫(yī)生，同時做好如下處理：協(xié)助病人端坐位，雙腿下垂于床沿，以減少靜脈回心血量。高濃度給氧。建立靜脈通路，按醫(yī)囑正確使用擴血管劑，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。痰多者應吸痰，保持呼吸道通暢?！局攸c評價】是否出現(xiàn)了急性肺水腫。出現(xiàn)急性肺水腫的先兆癥狀及體征是否能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。潛在并發(fā)癥出血 【相關(guān)因素】。血液透析穿刺處包扎過松。【主要表現(xiàn)】血液透析穿刺處敷料滲血?！咀o理目標】 病人不出現(xiàn)出血。出現(xiàn)出血能被及時發(fā)現(xiàn)和處理?！咀o理措施】 透析病人回病房后，應及時觀察病人穿刺側(cè)肢體的血運情況，敷料是否干燥及有無滲血情況。應激止血措施： 熟練包扎技巧。掌握肢體動脈指壓法止血方法。常用物品齊全，如紗布、棉花、繃帶、魚精蛋白、明膠海綿等。注射后應延長按壓時間約57min，防止皮下出血。監(jiān)測血壓、脈搏并觀察大便顏色。防止機械損傷，以免引起出血不止?！局攸c評價】 有無出血。發(fā)生出血時能否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。查房者：今天的護理查房可以使大家對CRRT治療及護理有一個認識。責任護士對該病人的護理診斷明確、護理措施得當，希望在以后的查房中，大家再接再厲，積極主動發(fā)言，師生