【正文】 似情況下大氣污染嚴(yán)重地區(qū)肺氣腫發(fā)病率比污染較輕地區(qū)為高；紙煙含有多種有害成分，如焦油尼古丁和一氧化碳等，吸煙者粘液腺巖藻糖及神經(jīng)氨酸含量增多，可抑制支氣管粘膜纖毛活動(dòng)，反射性引起支氣管痙攣，減弱肺泡巨噬細(xì)胞的作用。手舟骨骨折可分為三種類(lèi)型：① 手舟骨結(jié)節(jié)骨折。肱骨外上髁骨折：骨折后關(guān)節(jié)外側(cè)迅速出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛和活動(dòng)受限，有時(shí)可摸到活動(dòng)的骨塊。陳舊性骨折：傷后三周以上的骨折，三周的時(shí)限并非恒定，例如兒童肘部骨折，超過(guò)10天就很難整復(fù)。壓縮骨折：松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨。由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。溶酶體腆破裂后除前面提到釋放出許多引起細(xì)胞自溶和組織損傷的水解酶外，還可產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、緩激肽等毒性因子。若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)入不可逆性休克。（二）病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足是各類(lèi)休克共同的病理生理基礎(chǔ)。Xx床，xx，男，xx歲。休克早期，由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起組織灌注不足和細(xì)胞缺氧；同時(shí)因循環(huán)容量降低引起動(dòng)脈血壓下降。最終引起大片組織、整個(gè)器官乃至多個(gè)器官功能受損。（三）臨床表現(xiàn)休克的發(fā)病過(guò)程可分為休克早期和休克期，也可以稱為休克代償期和休克抑制期。骨折通?？煞譃榻?cái)?、碎斷或斜斷。嵌入骨折：發(fā)生在長(zhǎng)管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處。嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。橈、尺骨干雙骨折：亦稱手骨兩脛俱斷或前臂雙骨折。因局部血運(yùn)不良，一般愈合緩慢。肺部感染時(shí)蛋白酶活性增高，與肺氣腫形成也可能有關(guān)；蛋白酶抗蛋白酶平衡失調(diào)：體內(nèi)的一些蛋白水解酶對(duì)肺組織有消化作用，而抗蛋白酶對(duì)于彈力蛋白酶等多種蛋白酶有抑制作用。護(hù)理措施：（1）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的量、性質(zhì)和顏色。護(hù)理措施：（1）保持適當(dāng)?shù)捏w位，防止骨折移位：患肢制動(dòng)，通過(guò)下肢皮牽引固定保持患肢于合適位置。濕化罐和霧化器內(nèi)裝的液體應(yīng)每24小時(shí)全部?jī)A倒并更換滅菌用水，用后終末消毒。（5）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量與尿比重：留置尿管，并測(cè)定每小時(shí)尿量和尿比重。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸水或腹水，氣促，不能平臥。向病人講述該病的有關(guān)知識(shí)，并提供書(shū)面材料及真實(shí)的信息。4自理缺陷慢性疾病身體虛弱。瘙癢。發(fā)現(xiàn)病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現(xiàn)象，應(yīng)立即抽血監(jiān)測(cè)血鉀，立即遵醫(yī)囑做如下處理： 靜脈給鈣劑或5%蘇打。建立靜脈通路，按醫(yī)囑正確使用擴(kuò)血管劑，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】 有無(wú)出血。無(wú)可代替——蛋白質(zhì)：當(dāng)血肌酐為170～440umol/L時(shí)，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白。(2)心功能衰竭，見(jiàn)于心肌病、心瓣膜功能異常、心包填塞等。尿沉渣檢查可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞等；尿比重降低且較固定，因腎小管重吸收功能損害，尿液不能濃縮；尿滲透濃度低于350mOsm／L，；尿鈉含量增高；濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）、使用利尿劑前進(jìn)行，否則會(huì)影響結(jié)果。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用?？赡芎芏嗳硕紩?huì)問(wèn)：“護(hù)士為什么要查房？查房應(yīng)該是醫(yī)生的活！護(hù)士做好自己的本職工作就行了！”護(hù)士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發(fā)藥嗎？嚴(yán)密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應(yīng)，精準(zhǔn)、熟練地操作各種現(xiàn)代化儀器，細(xì)致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)和操作技能，而護(hù)理查房就是一種很好的學(xué)習(xí)形式。談?wù)勅绾巫龊每剖易o(hù)士長(zhǎng)一職：護(hù)理安全科室管理優(yōu)質(zhì)護(hù)理？？? 產(chǎn)科病床周轉(zhuǎn)快，在短暫的時(shí)間里，產(chǎn)婦要經(jīng)歷熟悉環(huán)境、待產(chǎn)、生產(chǎn)、哺乳等幾過(guò)程，身心疲憊，營(yíng)養(yǎng)需要，家屬既要照顧產(chǎn)婦又要照顧嬰兒，很少有余力協(xié)助我們搞好病房管理。我相信，這將是我今后做好護(hù)士長(zhǎng)工作最有力的支撐。古人云：“不可以一時(shí)之得意，而自夸其能，亦不可以一時(shí)之失意，而自墜其志。多年的工作實(shí)踐中，我 耳聞目睹了醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的管理風(fēng)范。然而一個(gè)新科室的誕生，我們?nèi)绾巫屗砷L(zhǎng)呢？我想首先應(yīng)該要有一 個(gè)好的管理者。我將傾情奉獻(xiàn)。作為一名“白衣天使”，我非常熱愛(ài)這個(gè)神圣的職業(yè)，以病人的笑為笑，以病人的苦為苦，在奉獻(xiàn)中找到了人生的價(jià)值。在這次護(hù)理查房中，主持人潘一清及護(hù)士長(zhǎng)馬新勤，詳細(xì)講解了我神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，患者的常見(jiàn)癥狀體征及心理變化情況，針對(duì)這些患者的一些常規(guī)護(hù)理措施及有別去其他科室的特色護(hù)理服務(wù)，及護(hù)理中常見(jiàn)的問(wèn)題及對(duì)于以后護(hù)理工作新進(jìn)展的一切展望，取得了各位護(hù)理部專家的一致認(rèn)可，并給予我們科室護(hù)理工作發(fā)展的許多很好的意見(jiàn)，讓我們?yōu)獒t(yī)院的護(hù)理工作繼續(xù)加油。五 護(hù)士長(zhǎng)教學(xué)指導(dǎo)通過(guò)這次查房，總帶教老師準(zhǔn)備充分、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)生對(duì)病人的診斷明確、護(hù)理措施得當(dāng)，查房前已經(jīng)把相關(guān)知識(shí)布置給學(xué)生，同學(xué)們都有準(zhǔn)備，讓我們?cè)俅螌W(xué)習(xí)了腎功能不全及CRRT相關(guān)知識(shí)。3 血管通路的管理 維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求。在多尿期雖然思者尿量增加，有時(shí)甚至極大，但腎功能井未能恢復(fù)，血尿素氮和肌酐仍可上升，且易發(fā)生脫水、感染、低鉀血癥、胃腸道以血等。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。查房者提問(wèn)：中心靜脈穿刺后常見(jiàn)并發(fā)癥? 護(hù)師：穿刺部位出血及血腫靜脈炎導(dǎo)管移位或脫出靜脈血栓形成空氣栓塞折管導(dǎo)管敗血癥查房者問(wèn)：高血壓分級(jí)責(zé)任護(hù)生回答：一般情況下，理想的血壓為120/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg以下。常用物品齊全，如紗布、棉花、繃帶、魚(yú)精蛋白、明膠海綿等。備齊急救藥品及物品?！咀o(hù)理目標(biāo)】血清鉀在正常范圍。床單位是否清潔。監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、血紅蛋白每周1次。體重的變化。病人存在以下護(hù)理問(wèn)題：根據(jù)以上患者病情，患者護(hù)理計(jì)劃如下： 常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：1體液過(guò)多；2焦慮；3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4自理缺陷；5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6潛在并發(fā)癥高鉀血癥7潛在并發(fā)癥急性肺水腫；8潛在并發(fā)癥出血。2009年診斷為“肺結(jié)核”，抗核治療后因出現(xiàn)氣管狹窄給予氣管支架置入治療，癥狀緩解，4年來(lái)間斷出現(xiàn)咳嗽、氣喘。（3）觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及CVP變化，并觀察病人的意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。或取半坐臥位，可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。護(hù)理措施：（1）舒適護(hù)理：保持患者正常的睡眠節(jié)律、減輕患者的應(yīng)激、改善環(huán)境，盡量消除監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)發(fā)出的單調(diào)聲音，夜間盡量將其對(duì)應(yīng)的燈關(guān)掉，保證室內(nèi)的舒適、整潔、安靜、溫濕度適應(yīng)。潛在并發(fā)在：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。按其發(fā)病原因肺氣腫有如下幾種類(lèi)型：老年性肺氣腫，代償性肺氣腫，間質(zhì)性肺氣腫，灶性肺氣腫，旁間隔性肺氣腫，阻塞性肺氣腫。手舟骨骨折容易漏診，為明確診斷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線攝 片。最早出現(xiàn)且最主要的癥狀是被動(dòng)伸指時(shí)引起劇痛，這時(shí)應(yīng)及時(shí)拍X線片以確診。依據(jù)骨折后的時(shí)間新鮮骨折：新發(fā)生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進(jìn)行復(fù)位者，2～3周以內(nèi)的骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時(shí)，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流。而大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以后除激活溶酶體外，還導(dǎo)致線粒體內(nèi)鈣離子升高，并從多方面破壞線粒體。臨床上病人表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識(shí)模糊、發(fā)紺和酸中毒。把創(chuàng)傷和失血引起的休克均劃人低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常見(jiàn)。入院前7小時(shí)，患者因車(chē)禍致胸、臂及髖部等全身多處疼痛，傷后患者呼之能應(yīng)，四肢均能活動(dòng)，未見(jiàn)嘔吐、抽搐及大小便失禁等，遂送至宜賓市骨科醫(yī)院診治（具體不詳）。此時(shí)機(jī)體通過(guò)一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化。⑵代謝變化 在微循環(huán)失常、灌注不足和細(xì)胞缺氧情況下，體內(nèi)出現(xiàn)無(wú)氧代謝下的糖酵解過(guò)程以提供維持生命活動(dòng)所必需的能量。休克代償期Ⅰ期(休克早期)休克剛開(kāi)始時(shí)，由于交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯，對(duì)整體有一定代償作用，可減輕血壓下降(但嚴(yán)重大出血可引起血壓明顯下降)，心、腦血流量能維持正常?；继幙捎叙鲅⒛[痛、錯(cuò)位、畸形、骨聲、軸心叩擊痛、異常活動(dòng)及功能障礙等種種表現(xiàn)。骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。局部表現(xiàn)骨折的一般表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。直接或間接暴力均可造成橈、尺骨干雙骨折，骨折部位多發(fā)生于前臂中1/3和下1/3部。③ 手舟骨近端骨折。（二）臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。（2）促進(jìn)有效排痰：1)胸部叩擊：從外向內(nèi)，從下向上叩擊，注意聽(tīng)診肺部有無(wú)異常呼吸音，叩擊力度與量適中，以病人不感到疼痛為宜，操作時(shí)觀察病人的反應(yīng)，如有異常應(yīng)立即停止操作2）靜脈推注祛痰藥 3）機(jī)械排痰：用吸痰管將病人氣管和口腔里的痰液排出。盡量避免搬運(yùn)或移動(dòng)病人，必須搬運(yùn)移動(dòng)時(shí)，注意將髖關(guān)節(jié)與患肢整個(gè)托起，防止關(guān)節(jié)脫位或骨折斷端造成新的損傷（2）觀察呼吸的次數(shù)、比例、深淺度和節(jié)律的變化，及水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。(8)消化系統(tǒng)的預(yù)防：加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)口腔的情況，選用合適的口腔護(hù)理液。尿量可反映腎灌流情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)，若病人尿量＞30ml／h，提示休克好轉(zhuǎn)。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及干濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音?！咀o(hù)理目標(biāo)】維持正常液體量、皮下水腫消退、尿量增加。護(hù)理人員應(yīng)給予理解和同情，關(guān)心和體貼病人。慢性骨病?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人皮膚保持完整。靜脈給高滲糖水加胰島素。痰多者應(yīng)吸痰，保持呼吸道通暢。發(fā)生出血時(shí)能否被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。當(dāng)血肌酐超過(guò)440umol/L時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)進(jìn)一步減少，以不超過(guò)30克()為好。(3)全身血管擴(kuò)張，見(jiàn)于敗血癥、過(guò)敏反應(yīng)、麻醉意外等。：尿路超聲顯像對(duì)排除尿路梗阻及與慢性腎功能不全很有幫助。做好基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動(dòng)作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無(wú)出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時(shí)通風(fēng)，并每天空氣消毒2次。查房主要形式有：行政查房即常規(guī)評(píng)價(jià)性查房和臨床業(yè)務(wù)查房。母嬰同室的開(kāi)展給產(chǎn)科病房的管理又提出了新的高的要求。一份耕耘，一份收獲