轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書(shū)(編輯修改稿)
2024-11-08 12:12 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 地后協(xié)議終止。甲方：負(fù)責(zé)人：司機(jī)：聯(lián)系電話：乙方：患者_(dá)_______或家屬簽名____________與病人關(guān)系_________聯(lián)系電話： 身份證復(fù)印件： 年月日結(jié)算清單：本次轉(zhuǎn)送任務(wù)已完成，實(shí)際單程______________公里，往返___________公里。費(fèi)用結(jié)算如下：本次轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用應(yīng)收_______________元，預(yù)收________________元，最終收取乙方人民幣大寫(xiě)_________________________￥_________最終退回乙方人民幣大寫(xiě)_________________________￥_________以上費(fèi)用全部結(jié)清無(wú)異議。患者或家屬簽字_________，司機(jī)簽字_______。****年**月**日第三篇：長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書(shū)長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書(shū)一、患者姓名性別年齡。二、患者或家屬須知以下情況，同意轉(zhuǎn)運(yùn)請(qǐng)簽字。我要求此車將我患者送往。已知曉患者危重，轉(zhuǎn)運(yùn)途中由于條件有限，隨時(shí)存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，并由患方自行承擔(dān)責(zé)任，與此車及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)。其它：在車內(nèi)死亡加收貳仟元，此車負(fù)責(zé)拉回。轉(zhuǎn)運(yùn)前先簽轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，并繳納轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用。協(xié)議內(nèi)容患者家屬已充分了解，同意履行該協(xié)議。患者或家屬簽名與病人關(guān)系。年月日第四篇：醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書(shū)醫(yī)院急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)病人協(xié)議書(shū)患者姓名______________ 委托人______________一、委托事項(xiàng)：委托急救中心救護(hù)車將患者從________________轉(zhuǎn)送到_________________。二、服務(wù)內(nèi)容：轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情觀察及醫(yī)療救護(hù)。三、轉(zhuǎn)送病人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：本委托事項(xiàng)的用車服務(wù)超出120救護(hù)車的服務(wù)區(qū)域及服務(wù)范圍，系特需服務(wù)，所產(chǎn)生的費(fèi)用按浙江省物價(jià)局關(guān)于急救中心救護(hù)車收費(fèi)問(wèn)
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