索賠申請(qǐng)書模板參考20xx精選5篇(編輯修改稿)
2024-11-05 02:10 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 右脛骨發(fā)生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于2007年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)2006年12月7日至2007年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)（）。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：。申請(qǐng)人：凌源鋼城中心醫(yī)院2007年6月10日第三篇：索賠申請(qǐng)書)索賠申請(qǐng)書范文(精選多篇)索賠申請(qǐng)書中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當(dāng)時(shí)診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。于2014年11月6日在我院做骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后一年拆除內(nèi)固定鋼板，患者行走后出現(xiàn)右小腿骨折處疼痛、腫脹，經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)右脛骨發(fā)生二次骨折。于2014年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負(fù)重，應(yīng)用促進(jìn)骨折愈合藥物及改善局部血液循環(huán)類藥物等治療，于2014年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達(dá)集團(tuán)公司認(rèn)為二次骨折與內(nèi)固定鋼板拆除過早有關(guān)，屬醫(yī)院方醫(yī)療失誤。要求負(fù)擔(dān)2014年12月7日至2014年5月31日住院期間的醫(yī)療費(fèi)。凌源鋼城中心醫(yī)院已在中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司參加《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)》，特此申請(qǐng)索賠，索賠金額壹萬(wàn)伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：。申請(qǐng)人：凌源鋼城中心醫(yī)院2014年6月10日索賠申請(qǐng)書格式。:。、時(shí)間、開支狀況等。索賠申請(qǐng)書范文保單號(hào)碼：受文者：保險(xiǎn)股份有限公司主 旨：向 貴公司投保之進(jìn)/出口貨物發(fā)生損失，敬請(qǐng)惠予理賠。說 明：一?本公司自 港，進(jìn)/出口 貨物，裝載于 輪，因貨物發(fā)生損失，請(qǐng)依保險(xiǎn)契約惠予理賠。二?前項(xiàng)損失共計(jì)損失 元茲計(jì)算如后：叁?隨函檢附有關(guān)之索賠文件如保單正本 original policy 乙份提單正反面影本 bill of lding 乙份商業(yè)發(fā)票 mercial invoice 乙份裝箱單packing list 乙份公證報(bào)告 survey report 乙份事故證明單/異常報(bào)告表 damage report/exception note 份予運(yùn)送人之損失通知函及其回函 coprespondences exchanged with 份carriers regrding their liability其他證明文件 other certificates 份地 址：中華民國(guó) 年 月 日________________：本人就職讀________________________，于年月日購(gòu)買了xxxx保險(xiǎn)。投保號(hào)碼為________________________________。年 月日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診骨折，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金。申 請(qǐng) 人：________________________身份證號(hào)：________________________年月日注意：本申請(qǐng)書需一式叁份被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單上所載的人身意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外身故保險(xiǎn)金，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。被保險(xiǎn)人身故前已領(lǐng)有本條第款、第款的保險(xiǎn)金的，身故保險(xiǎn)金為扣除已給付保險(xiǎn)金后的余額。被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，造成本保險(xiǎn)合同所附《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表））所列燒傷程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所對(duì)應(yīng)的燒傷程度及卞列約定給付意外傷害燒傷保險(xiǎn)金。1．被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致燒傷或殘疾的，無論是否發(fā)生在身體同一部位，保險(xiǎn)人僅按給付金額較高的一項(xiàng)給付保險(xiǎn)金。2．被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時(shí)，險(xiǎn)人給付其中較高一項(xiàng)的燒傷保險(xiǎn)金，即：后次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，應(yīng)扣除前次已給付的保險(xiǎn)金；前次燒傷保險(xiǎn)金的金額較高的，保險(xiǎn)人不再給付后次的燒傷保險(xiǎn)金。3．被保險(xiǎn)人因不同意外傷害事故燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時(shí)，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和，但給付金額總數(shù)以保險(xiǎn)金額為限。責(zé)任免除第四條 因下列原因造成被保險(xiǎn)人身故、殘疾或燒傷的
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