【文章內(nèi)容簡介】 故現(xiàn)場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開國務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會議，專題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計、制造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，給人民群眾一個真誠、負(fù)責(zé)任的交代。按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國務(wù)院批準(zhǔn)成立了國務(wù)院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國務(wù)院第167次常務(wù)會議決定對事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局局長任組長，國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過國家有關(guān)部門(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建筑等專業(yè)領(lǐng)域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗(yàn)測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況(一)事故線路情況。甬溫線北起浙江省寧波市，南至溫州市，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運(yùn)營管理)。2005年3月10日，國家發(fā)展和改革委員會批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標(biāo)值200公里/小時。2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計，其中旅客列車速度目標(biāo)值為200公里/小時，預(yù)留進(jìn)一步提速條件。2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運(yùn)行時速250km/h鐵路的客車到發(fā)線和無縫線路等問題的復(fù)函》，將開通運(yùn)行速度提升為250公里/小時。該條鐵路于2006年2月28日開工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個月。事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線永嘉站至溫州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)?！胂缕?，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無縫線路，60千克/米鋼軌，Ⅲ型混凝土軌枕。事故發(fā)生后對事故地段前后的線路檢查測量結(jié)果合格。(二)事故列車及司機(jī)情況。D3115次列車型號為CRH1046B，編組16輛。配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發(fā)生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。D3115次列車司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。D301次列車型號為CRH2139E，編組16輛。配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。D301次列車司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)D301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。(三)事故相關(guān)設(shè)備情況。(CTCS)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了CTCS。CTCS根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級分為0～4級(其中CTCS2級應(yīng)用于200～250公里/小時提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級系統(tǒng))。CTCS2級分兩個子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號為LKD2T1，由北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司研發(fā)設(shè)計，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號機(jī)點(diǎn)燈控制、確定行車許可等功能。甬溫線采用ZpW2000A無絕緣軌道電路實(shí)現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號為5829G的軌道上，軌道全長1500米，5829G軌道電路分為5829AG和5829BG兩段。事故調(diào)查組檢驗(yàn)測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個發(fā)送盒(5829AG備、5808AG主、5808AG備、S1LQBG備)、2個接收盒(5845AG、S1LQG)、1個衰耗器(S1LQG)損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸?shù)腃AN總線阻抗下降，導(dǎo)致5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。(ATp)。D3115次、D301次列車均安裝有ATp。ATp根據(jù)地面設(shè)備提供的信號信息控制列車運(yùn)行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，ATp接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，ATp將采取自動制動措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將ATp從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車模式，以低于20公里/小時的速度前進(jìn)。目視行車模式期間，如接收到正常信號，ATp將自動轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。列車司機(jī)與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(tǒng)(簡稱GSMR)，其終端設(shè)備包括機(jī)車綜合無線通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。(四)事故地區(qū)氣象情況。根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護(hù)實(shí)驗(yàn)室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計分析，7月23日19時27分至19時34分溫州南站信號設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線走廊內(nèi)的雷電活動異常強(qiáng)烈，雷擊地閃次數(shù)超過340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國氣象局組成氣象專家組，依據(jù)中國氣象局雷電監(jiān)測系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動及雷擊設(shè)備情況。(五)事故地段治安情況。經(jīng)過公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡。溫州南站行車室、通信信號機(jī)械室等行車要害部門治安未見異常。事故發(fā)生前動車組列車車廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。(六)事故相關(guān)單位情況。、生產(chǎn)單位情況。(1)中國鐵路通信信號集團(tuán)公司(以下簡稱通號集團(tuán))。通號集團(tuán)是甬溫線通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設(shè)計、工程咨詢甲級資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務(wù)工程和電信工程專業(yè)承包一級等多項資質(zhì)。(2)中國鐵路通信信號股份有限公司(以下簡稱通號股份)。通號股份由通號集團(tuán)作為主發(fā)起人，承繼通號集團(tuán)的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營業(yè)務(wù)，注冊資本45億元，重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號集團(tuán)總資產(chǎn)和人員的98%。(3)北京全路通信信號研究設(shè)計院有限公司(以下簡稱通號設(shè)計院)。通號設(shè)計院為通號股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營工程設(shè)計、工程咨詢、應(yīng)用科研、標(biāo)準(zhǔn)制定、工程勘測、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務(wù)，擁有甲級工程咨詢資質(zhì)、甲級勘察設(shè)計資質(zhì)、工程造價咨詢甲級資質(zhì)和計算機(jī)信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級資質(zhì)。該院承擔(dān)了由通號集團(tuán)總承包的甬溫線的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。通號設(shè)計院所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)為通號設(shè)計院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，是以列車運(yùn)行自動控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務(wù)的研究所，為整套CTCS3級列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應(yīng)商。(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡稱通信公司)。通信公司為通號股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號行業(yè)集通信、信號于一體的設(shè)備制造企業(yè)和國家軌道交通通信信號裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站LKD2T1型列控中心設(shè)備制造企業(yè)。(1)上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局(公司)之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市)，運(yùn)營里程7670公里(其中：時速200公里及以上營業(yè)里程2378公里。時速250公里及以上營業(yè)里程1777公里)。該局下設(shè)運(yùn)輸站段60個，圖定開行列車1774對(其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對)。事故涉及的沿海調(diào)度臺、溫州南站、溫州電務(wù)車間和溫州南線路工區(qū)為其下屬站段管轄。(2)上海鐵路局調(diào)度所(以下簡稱調(diào)度所)。調(diào)度所負(fù)責(zé)局管內(nèi)的運(yùn)輸調(diào)度指揮工作，設(shè)27個行車調(diào)度臺(其中沿海調(diào)度臺負(fù)責(zé)甬溫線的行車組織指揮工作，設(shè)列車調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個崗位，實(shí)行四班制作業(yè))。沿海調(diào)度臺調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區(qū)的軌道占用、列車運(yùn)行等相關(guān)情況。(3)永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為四等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。(4)溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為三等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車和動車組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車時需執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。(5)甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車務(wù)段，為二等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車等工作。(6)溫州電務(wù)車間。溫州電務(wù)車間隸屬于杭州電務(wù)段，負(fù)責(zé)甬溫線雁蕩山站至蒼南站間信號設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作，其下屬甌海信號工區(qū)負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修工作。(7)溫州南線路工區(qū)。溫州南線路工區(qū)隸屬于寧波工務(wù)段溫州線橋車間，負(fù)責(zé)甬溫線永嘉站至溫州南站間線路設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作。(8)合武鐵路安徽公司(以下簡稱合武安徽公司)。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司于2005年共同出資成立，負(fù)責(zé)合武線安徽段建設(shè)和經(jīng)營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負(fù)責(zé)合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設(shè)立，在合武線建設(shè)過程中，負(fù)責(zé)合武線引入合肥樞紐相關(guān)工程。(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡稱沿海公司)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設(shè)投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負(fù)責(zé)溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設(shè)和經(jīng)營。公司下設(shè)甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個工程建設(shè)指揮部，負(fù)責(zé)甬溫和溫福鐵路(浙江段)項目的工程技術(shù)、征地拆遷、安全質(zhì)量、計劃財務(wù)和后勤保障等工作。(1)中鐵第四勘察設(shè)計院集團(tuán)有限公司(以下簡稱鐵四院)。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設(shè)計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質(zhì)。2002年初參加了甬溫鐵路的預(yù)可行性研究方案競選并入選，承擔(dān)甬溫線通信、信號、電力供電、牽引供電(以下統(tǒng)稱四電)系統(tǒng)集成等設(shè)計工作。(2)中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡稱鐵二院)。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設(shè)計綜合資質(zhì)。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標(biāo)并中標(biāo)，承擔(dān)信號系統(tǒng)工程部分。(3)中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業(yè)承包一級、鐵路電務(wù)工程專業(yè)承包一級資質(zhì)。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團(tuán)組成聯(lián)合體參加了甬溫線四電集成施工總承包項目投標(biāo)并中標(biāo)(其中中鐵電氣化局負(fù)責(zé)牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項目管理和接口協(xié)調(diào)等工作)。(七)LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況。2006年9月，鐵道部組織對合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進(jìn)行四電集成施工總承包項目招標(biāo)。通號集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)合武線，選用通號設(shè)計院研發(fā)的K5B型列控中心設(shè)備，站間通信方式為125兆光纖。鐵二院聯(lián)合體中標(biāo)合寧線，選用北京和利時公司研發(fā)的LKD2H型列控中心設(shè)備，站間通信方式為100兆工業(yè)以太網(wǎng)。由于合武線與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯(lián)互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設(shè)備，無法實(shí)現(xiàn)相互通信。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運(yùn)輸局客專技術(shù)部于2007年6月2日組織召開了合寧鐵路CTCS2級列控系統(tǒng)集成方案研討會，明確列控中心設(shè)備通信接口使用鐵二院中標(biāo)的合寧線選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)，要求合肥站的列控中心設(shè)備按照與合寧線同類型進(jìn)行設(shè)計比選。此后，通號設(shè)計院決定開始研發(fā)LKD2T1型列控中心設(shè)備。2007年10月，通號設(shè)計院將新研發(fā)的LKD2T1型列控中心設(shè)備發(fā)往現(xiàn)場安裝。2007年11月，鐵道部科學(xué)技術(shù)司會同運(yùn)輸局客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部組織對北京和利時公司的LKD2H型列控中心設(shè)備和通號設(shè)計院的LKD2T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了技術(shù)預(yù)審查。2007年12月26日下發(fā)了《客運(yùn)專線列控中心(LKD2TLKD2H)技術(shù)預(yù)審查意見》(科技運(yùn)〔2007〕224號)，明確要求“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場試驗(yàn)和上道使用過程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團(tuán)商定，按照鐵道部科學(xué)技術(shù)司預(yù)審查意見在合肥站試驗(yàn)。2007年12月21日，LKD2T1型列控中心設(shè)備在合肥站上道使用。2008年4月，鐵道部運(yùn)輸局(客專技術(shù)部、基礎(chǔ)部等部門)對合武線改用LKD2T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了批復(fù)。2008年4月，通號集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負(fù)責(zé)其中通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包，投標(biāo)文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經(jīng)過鐵道部科學(xué)技術(shù)司