【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 管理。治療組長(zhǎng)對(duì)危急癥癥病 人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成查房，并提出診療意見(jiàn)。各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)及技能要求，查科室工作安排。科室要有檢查，分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)90 檢查50份病歷：首次病程錄有病情評(píng)估，制定適宜的診療方案（檢 查、治療、護(hù)理計(jì)劃等）。病程錄和醫(yī)囑應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果分析，調(diào)整診療方案，并分析原因和背景。診療方案及其它重大變更由高級(jí)職稱(chēng)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，診療方案及時(shí)與患者溝通，出院時(shí)做好出院指導(dǎo)。診療計(jì)劃中有多種措施并落實(shí)。有科室質(zhì)控小組監(jiān)督管理記錄。91 ：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、時(shí)限、記錄書(shū)寫(xiě)要求、會(huì) 診的必要性。查病歷看落實(shí)，重癥或疑難應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。職能部門(mén)的監(jiān)管，相關(guān)科室溝通、及時(shí)性、有效性等整改。91 ：現(xiàn)場(chǎng)考醫(yī)生掌握情況。及時(shí)更新，培訓(xùn)，查對(duì)落實(shí)落實(shí) 情況的追蹤、評(píng)價(jià)，體現(xiàn)改進(jìn)。（同）93 ，現(xiàn)場(chǎng)考醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士出院 指導(dǎo)（用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練，生活、工作注意事項(xiàng)）。隨訪(fǎng)與指導(dǎo)流程及隨訪(fǎng)資料，查出院記錄中進(jìn)一步治療方案的合理性，要有多種隨訪(fǎng)形式。有隨訪(fǎng)記錄，有主管部門(mén)檢查、評(píng)價(jià)，改進(jìn)措施 ，與住院記錄的一致性，出院告 知，詢(xún)問(wèn)當(dāng)天出院病人告知情況。主管部門(mén)總結(jié)、評(píng)價(jià)、改進(jìn)。94 ，質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工 作記錄、定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)?？剖业母黜?xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄?？剖业淖圆?、評(píng)估、分析、整改資料，科室管理有序，資料完整，水平不斷提高，主管部門(mén)的反饋及整改。手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施與控制指標(biāo)（見(jiàn)手術(shù)管理12，）為科室質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容，有科室培訓(xùn)與教育。（同2；）95，106 ：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、2 周1月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)。有科室檢查記錄、分析、改進(jìn)。95 （崗前培訓(xùn)，熟知相關(guān)內(nèi)容，質(zhì)控活動(dòng)有記錄，有主 管部門(mén)檢查反饋、改進(jìn)）96 ；對(duì)縮短平均住院日有要求，有縮短平均住院日的措施（預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前），作為臨床路徑的指標(biāo)。，作大查房重點(diǎn)，病歷 中有評(píng)價(jià)和分析記錄。有主管部門(mén)定期分析、評(píng)價(jià)97 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師（科室分級(jí)管理檔案，醫(yī)師對(duì)分級(jí)管理的知曉度）。動(dòng)態(tài)管理（晉升、糾紛）?？床v是否符合。99 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序，落實(shí)查科室檔案材料，查醫(yī)師的知曉度。 病情評(píng)估制度，術(shù)前討論制度，術(shù)前討論：病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利弊，是否需要分次完成等。2～3類(lèi)手術(shù)治療組討論，4類(lèi)以上和危重、致殘、新手術(shù)、特殊手術(shù)全科討論。疑難復(fù)雜在全科討論的前提下可申請(qǐng)全院會(huì)診討論。查科室術(shù)前討論規(guī)范、完整、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)100 查病歷：為手術(shù)患者制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案，包括術(shù)前診斷、擬 施手術(shù)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策。等在病歷中詳細(xì)記錄，要有職能部門(mén)的督查、分析、反饋整改，有改進(jìn)。101 患者術(shù)前的知情同意：制度、程序。術(shù)前充分說(shuō)明手術(shù)指征、風(fēng) 險(xiǎn)、利弊、高值耗材的使用與選擇、可能并發(fā)癥及其他可選擇的方案。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理作手術(shù)方式的依據(jù)。術(shù)中冰凍為調(diào)整手術(shù)方式的依據(jù)。應(yīng)充分說(shuō)明血及血制品使用的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、利弊及其他選擇辦法，簽“輸血治療同意書(shū)”，明確輸血次數(shù)。知情同意是醫(yī)生先簽，查病歷及患者及近親屬的知情情況。102 重大（包括急診）手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程，需要審批手術(shù)目 錄，4位不同級(jí)別醫(yī)師的知曉度，必要是主管部門(mén)參加術(shù)前討論。102 急診手術(shù)管理制度與流程，4個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師的知曉度。急診手術(shù) 綠色通道保障措施和多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，查病歷。103 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范，4個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師 知曉度。1類(lèi)手術(shù)（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）切口預(yù)防性抗菌藥使用率≤30%。查50份病歷。103 手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成，由主刀寫(xiě)，特殊情況下一助寫(xiě)，主刀簽 字。參加手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后即時(shí)寫(xiě)成術(shù)后病程記錄，4個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師知曉度。查病歷。 手術(shù)后病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程，病理報(bào)告與術(shù)中冰凍檢查及術(shù) 后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，結(jié)果有記錄。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。查病歷。105 手術(shù)后患者管理制度與流程：手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或其委托的醫(yī) 師開(kāi)具；術(shù)后生命指標(biāo)記錄在病歷中；術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，根據(jù)術(shù)后病情再評(píng)估，擬定術(shù)后康復(fù)、再手術(shù)或放化療方案；特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。查病歷，4個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師知曉度。105 并發(fā)癥：4個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師對(duì)并發(fā)癥的知曉度，查病歷3～4類(lèi)手 術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施?？剖乙兄卮笫中g(shù)并發(fā)癥的分析，改進(jìn)，對(duì)督查的反饋和整改措施。術(shù)后并發(fā)癥降低。106 質(zhì)量與安全管理 小組規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作 規(guī)程、診療規(guī)范、工作計(jì)劃、工作記錄，定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與指標(biāo)，科室要有培訓(xùn)。定期自查、評(píng)估、分析、有整改措施，有對(duì)主管部門(mén)督查 反饋。體現(xiàn)改進(jìn)。（醫(yī)院對(duì)科室有明確的），建立手術(shù)質(zhì)量 管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，建本：住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表要求分類(lèi)）；圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用，單病種過(guò)程質(zhì)量管理的病種。定期分析手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。有改進(jìn)措施，質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化的趨勢(shì)。107 “非計(jì)劃再次手術(shù)”管理制度，流程；此為手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重 要指標(biāo)，為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，主管部門(mén)的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、整改。108 其他 ，：注意門(mén)診病歷、工作日志、登記本、上報(bào)表。查醫(yī)務(wù)人員的知曉137，139 ，，，， 輸血制度知曉，流程落實(shí)；輸血適應(yīng)癥，醫(yī)師向患者、近親屬或委托人說(shuō)明使用血及血制品的必要性，有輸血記錄：包括輸血原因、種類(lèi)、血型、數(shù)量、過(guò)程觀察，有無(wú)反應(yīng)；有不同輸短暫方式的選擇與記錄，輸血治療后病程記錄有效果評(píng)價(jià)描述。手術(shù)輸血者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血理完整一致，輸血量與發(fā)血量一致。臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)，部門(mén)對(duì)臨床科室的檢查評(píng)價(jià)。輸血管理