【文章內(nèi)容簡介】 終需要地方政府來實(shí)施。一項(xiàng)政策要得到良好運(yùn)行僅僅符合當(dāng)?shù)匦枰遣粔虻?，它同時還必須被民眾所理解、運(yùn)行過程之中有著良好的制度和透明度。但是在我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)因?yàn)榍捌谛麄鳑]有到位、農(nóng)戶對政府不信任、制度設(shè)計缺陷等原因，該縣在?新農(nóng)合?實(shí)施過程中，依然存在著種種問題。制度構(gòu)建的缺陷仁圣之本，在乎制度而已——白居易?（1）費(fèi)用繳交問題人從生到死的生活每一步都應(yīng)是一種隔著柜臺的現(xiàn)錢買賣關(guān)系 ——狄更斯?。任何政策，一旦涉及到金錢，都會產(chǎn)生種種本不應(yīng)存在問題，這些問題主要?dú)w結(jié)為以下幾個方面：①部分民眾不理解為何收費(fèi) 嚴(yán)格來說，這一點(diǎn)應(yīng)該是政策宣傳不到位的后果，放在這一段僅是為了敘述方便。在我們對南侯村村干部進(jìn)行采訪的時候他就提出來這個問題，有些農(nóng)戶根本不懂政策，弄不清‘新農(nóng)合’的費(fèi)用和糧食稅的概念，每次去收費(fèi)他們就說：‘政府連稅都免了，你們還這樣亂收費(fèi)’搞得我們都很為難。②費(fèi)用征收時間不合理華縣?新農(nóng)合?費(fèi)用的征收集中在每年的10月份，這個月份恰恰是農(nóng)閑之時，大部分青壯勞動力外出打工，農(nóng)戶家中僅留下老弱婦孺。而這些老人、婦女一來沒有經(jīng)濟(jì)權(quán)利，二來對陌生事物謹(jǐn)小慎微，所以每次征收工作中這一部分農(nóng)戶的費(fèi)用是最難收齊的。③部分農(nóng)戶無力繳費(fèi)雖然華縣對于五保戶和貧困戶實(shí)行免費(fèi)?參合?，但是華是一個國家級貧困縣，除了以上兩種經(jīng)濟(jì)困難群體之外，在廣大的農(nóng)村還有很多農(nóng)戶交不起每年每人20元，每戶家庭（按三世同堂算）將近150元的費(fèi)用。村干部知道他們的情況，也不忍心去催繳，因?yàn)樗麄兊募揖?實(shí)在太造孽了。（3）補(bǔ)償方案不合理補(bǔ)償方案是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的核心，是參合患者對于?新農(nóng)合?最直觀的看法和感受，影響到農(nóng)戶的參合積極性。華縣?新農(nóng)合?的補(bǔ)償方案歷經(jīng)變動，但依然存在不少問題。①定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷名義上華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有50多家，但其中90%都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級甚至是村級衛(wèi)生院或衛(wèi)生所，真正有實(shí)力診斷治療大病、難病的只有華縣人民醫(yī)院和城關(guān)醫(yī)院兩家。這樣就造成了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有競爭的壟斷，藥價和醫(yī)療服務(wù)價格虛高 ②補(bǔ)償范圍較窄?好鋼用在刀刃上?，相較于發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，作為一個國家級貧困縣，華縣只能將有限的資金用到真正急需的患者身上。這樣就帶來一個問題，就是規(guī)定的補(bǔ)償范圍較窄。我們這里所說的補(bǔ)償范圍并非受益客體的廣度，而是指制定補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療服務(wù)種類和藥品種類。在最新的《華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療2009年政策綜述》中的除外責(zé)任一節(jié)中劃定了各種不予報銷的情形，有一些情形是可以不予報銷的，如各類有責(zé)任方的意外傷害及交通事故引起的醫(yī)療費(fèi)用、各種非功能性美容費(fèi)用等。但也有一些我們希望在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、資金籌集到位的時候能夠列入補(bǔ)償范圍，如救護(hù)車費(fèi)、院外會診費(fèi)、進(jìn)口義肢費(fèi)、助聽器費(fèi)等。值得注意的是，在華縣除城關(guān)鎮(zhèn)、少華鄉(xiāng)和華州鎮(zhèn)以外的大部分地區(qū)的門診費(fèi)用都屬于不予報銷的范圍，這也是當(dāng)前華縣迫于經(jīng)濟(jì)實(shí)力所作出的一個無奈的選擇。③領(lǐng)取補(bǔ)償手續(xù)繁瑣某種程度上來說繁瑣的手續(xù)是被逼出來的，上文我們了解到在華縣?新農(nóng)合?實(shí)施初期騙報基金的現(xiàn)象嚴(yán)重，其中一個原因就是當(dāng)時沒有建立一個嚴(yán)格的補(bǔ)償款申領(lǐng)手續(xù)，導(dǎo)致醫(yī)院和農(nóng)戶想要騙報騙領(lǐng)基金相當(dāng)簡單，為了管理和控制基金的流放，華縣對于?新農(nóng)合?補(bǔ)償?shù)陌l(fā)放的審驗(yàn)相當(dāng)嚴(yán)格，補(bǔ)償金額超過2000元就必須由?新農(nóng)合?辦公室親自把關(guān)發(fā)放，參合患者到外縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)甚至需要監(jiān)審員核算、監(jiān)審股長復(fù)核無誤才能領(lǐng)取。在我們的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者住在離縣城幾十里、幾百里的鄉(xiāng)下，進(jìn)城一次耗時短則1個鐘頭，多則半天，往返更是要?早出晚歸?。而且每個月的補(bǔ)償領(lǐng)取時間都集中在當(dāng)月25日至下個月5日之間，除掉節(jié)假日僅僅只有9天，領(lǐng)取補(bǔ)償相當(dāng)不便。在新農(nóng)合基本達(dá)到全面覆蓋的今天，如此嚴(yán)格的補(bǔ)償申報領(lǐng)取制度已經(jīng)不適應(yīng)形式的發(fā)展，我們認(rèn)為從方便群眾、增加?新農(nóng)合?的吸引力的角度來看，補(bǔ)償申領(lǐng)流程應(yīng)該朝簡化的方向發(fā)展。三 建議 總而言之，可以從一下幾個方面來思考在貧困地區(qū)完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的問題：資金方面（1）、國家和省市級撥款應(yīng)向貧困地區(qū)偏斜此次調(diào)查表明，費(fèi)用的缺口是困擾貧困地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施的一個攔路虎。包括華縣劃定的不予報銷范圍、實(shí)行的家庭門診帳戶制度等，都是因?yàn)橘Y金缺口而帶來的無奈的選擇。由于自身財力不足，單純依靠基層財政和農(nóng)戶繳費(fèi)完全不能滿足?新農(nóng)合?的發(fā)展需要，國家和省市級撥款是最重要的籌款來源上。為了更好的實(shí)現(xiàn)國家規(guī)定的將門診小病、慢性病納入醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國家和省市級撥款應(yīng)優(yōu)先考慮貧困地區(qū)。（2）、貧困地區(qū)農(nóng)戶全體免交或者從中央直補(bǔ)資金中扣除不同于富裕的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，貧困地區(qū)的農(nóng)村人均收入非常低，以東陽鄉(xiāng)為例，最偏遠(yuǎn)的山區(qū)桐市村人均年收入不到1000元，雖然五保戶和貧困戶可以免交，但大部分群眾仍舊無力負(fù)擔(dān)20元左右的費(fèi)用。強(qiáng)行征收反而會導(dǎo)致村民反感，而且會導(dǎo)致行政成本過高。與此同時每年政府都會向農(nóng)村地區(qū)發(fā)放用于補(bǔ)貼農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的中央直補(bǔ)資金，這一部分是固定的。我們希望在一些無力繳交費(fèi)用的地區(qū)實(shí)行簽訂合同的代為扣繳制度，即每年年初農(nóng)戶與?新農(nóng)合?辦公室簽訂合同，農(nóng)戶將自己直補(bǔ)資金的一部分直接交給?新農(nóng)合?辦公室充當(dāng)?參合?費(fèi)用，而?新農(nóng)合?辦公室則保證參合農(nóng)戶的衛(wèi)生醫(yī)療。這樣就能很好地解決費(fèi)用問題，據(jù)悉這種?合同制?的?新農(nóng)合?實(shí)施方案已經(jīng)在湖北部分地區(qū)試點(diǎn)，但在全國大多數(shù)地區(qū)，中央直補(bǔ)資金仍然是一根政策高壓線，地方政府謹(jǐn)小慎微，不敢亂動。另外一個解決辦法就是直接免除貧困地區(qū)農(nóng)戶的?參合費(fèi)用，在新型農(nóng)村醫(yī)療的補(bǔ)償基金中，農(nóng)戶個人繳費(fèi)僅占20%左右，即使完全免除貧困地區(qū)農(nóng)戶的?參合?費(fèi)用，也不會過于加重國家財政負(fù)擔(dān)。制度方面在理論依據(jù)一節(jié)中我們已經(jīng)了解到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施是一種?地方政府的活動?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策是否可以理解并且有透明度，對公民是否有效力，程序公正、分配結(jié)果是否公平，直接關(guān)系到它的被接受程度。所以建立一個良好的制度對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推動作用是巨大的?？偟膩碚f建立制度的原則是要因地制宜、因時制宜，不斷提高自身的透明度和保證程序公正。具體而言有以下幾條考慮的方向：（1）完善自身監(jiān)管在我們對華縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)?新農(nóng)合?辦公室自身的權(quán)力沒有得到有效的監(jiān)管，這也許并不僅僅是華縣一個縣的問題。沒有約束的權(quán)力很難不導(dǎo)致權(quán)力尋租的現(xiàn)象發(fā)生，我們建議從橫向和縱向兩個方面來約束管理者的行為。橫向來看：應(yīng)該加強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)管，在?新農(nóng)合?辦公室內(nèi)部可以設(shè)立監(jiān)管科，管理資金流向；放寬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批補(bǔ)償款發(fā)放的額度，防止資金過于集中?？v向來看：應(yīng)該對關(guān)系民計民生的?新農(nóng)合?補(bǔ)償基金進(jìn)行嚴(yán)格的審計，發(fā)現(xiàn)問題要嚴(yán)加查處；衛(wèi)生部門要建立對?新農(nóng)合?基金的事前和事后監(jiān)管制度；開通專門渠道，如郵箱、熱線電話等鼓勵群眾舉報挪用濫用基金現(xiàn)象等。（2）簡化申領(lǐng)流程 相較而言，全國范圍內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的手續(xù)非常簡便，僅需要本地戶籍和村委會證明即可，有的省市甚至連村委會證明都不用提交。但是在補(bǔ)償款的申領(lǐng)上或多或少的都存在手續(xù)繁瑣、申領(lǐng)時間短、申領(lǐng)流程復(fù)雜等問題。在當(dāng)前的情況下，過于嚴(yán)格的申領(lǐng)手續(xù)不僅會打擊農(nóng)戶的?參合積極性，而且還會增加?新農(nóng)合?的運(yùn)營成本。對此，我們建議在工作時間上新型農(nóng)村合作醫(yī)療的申領(lǐng)應(yīng)和醫(yī)院方相同；賦予醫(yī)院合管科更多發(fā)放補(bǔ)償款的權(quán)利，因?yàn)獒t(yī)院合管科比較了解參合患者具體信息，在避免農(nóng)戶謊報補(bǔ)償金的同時也能更有效率地為參合患者服務(wù)；和縣外新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)聯(lián)系，統(tǒng)一各地?新農(nóng)合數(shù)據(jù)庫，在補(bǔ)償金發(fā)放上可以直接從縣外?新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)調(diào)用參合患者病例數(shù)據(jù)，這樣就可以節(jié)