【文章內(nèi)容簡介】 各職能科室間相互溝通，通力協(xié)作，對于跨科室的工作，杜絕推諉。迎檢工作與臨床業(yè)務工作，與日常工作要相互促進和相互補充。各臨床科室間相互學習，取長補短，在完成三級醫(yī)院復審的同時，全面提高科室的管理水平和服務能力。七、總結表彰三級醫(yī)院復審工作是我院今年的一件大事，在醫(yī)院的三級中醫(yī)院復審工作結束后，醫(yī)院對此項工作要進行全面總結，實事求是地肯定成績，查找不足，對在復審工作中表現(xiàn)突出的科室和個人予表彰。同時要把此項工作的完成情況做為年終總結的重要內(nèi)容進行考核，希望能高度重視并認真落實。第三篇：三級醫(yī)院復審實施細則三甲醫(yī)院評審標準實施細則（臨床檢驗管理與持續(xù)改進）一、對于本院臨床診療臨時需要，而本科不能提供的特殊檢驗項目，是否有委托的其他三甲醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合服務。 二、是否有微生物檢驗項目指導院內(nèi)感染控制及合理用藥的記錄三、是否以書面或網(wǎng)絡形式定期（至少每季）向臨床科室通報細菌耐藥情況。四、至少每半年一次向臨床征求對項目設置合理性意見五、明確并遵守急診報告時間，臨檢項目30分鐘內(nèi)，生化和免疫2小時內(nèi)出報告。六、有危急值報告制度和流程，與臨床共同制定危急值報告項目和范圍，檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。七、是否有完整的危急值報告登記資料。八、檢驗儀器、試劑三證齊全，并在有效期內(nèi)九、主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行督查，存在問題及時改進的相關記錄十、對準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍進行方法學驗證使其均能符合臨床使用需求。十一、是否有新項目審批、實施流程及實施后的跟蹤監(jiān)管記錄十二、要有實驗室安全管理制度和流程以及保存完整的安全記錄。十三、開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。十四、實驗室設置安全員并有保存完整的各項安全相關活動記錄和各項安全檢查記錄十五、實驗室是否有明確的實驗室生物安全等級標志。十六、分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室需要通過相關門禁識別裝置后方可進入十七、結核實驗室應至少達到P2實驗室標準。十八、實驗室是否配備了充分的安全防護設施。、沖淋裝置及急救設施、防火防爆安全及化學安全等警示標識。十九、實驗室出口處有專用的手部消毒設備二十、實驗室工作人員應有健康檔案管理二十一、實驗室應建立易燃、易爆物品的儲存使用制度，有專人 負責實驗室的消防安全。二十二、實驗室有關人員應掌握消防安全知識與基本技能，經(jīng)常進行消防演習并持續(xù)改進。二十三、實驗室應制定各種傳染病職業(yè)暴露后的應急預案，相關人員知曉職業(yè)暴露的應急措施與處置流程二十四、實驗室是否有工作人員進行職業(yè)暴露培訓及演練的相關記錄 二十五、是否有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄二十六、實驗室是否有針對不同情況的消毒措施及各種消毒記錄 二十七、實驗室相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用 二十八、有實驗標本溢灑的處理流程，工作人員應掌握二十九、定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測并記錄，根據(jù)監(jiān)測結果分析，持續(xù)改進三十、根據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。三十一、有主管部門監(jiān)管記錄，有改進措施。三十二、實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范 三十三、實驗室有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，有專人管理。三十四、微生物樣品的收集、取用的過程記錄及相應的應急預案 三十五、主管部門有監(jiān)管記錄及改進措施 三十六、實驗室應建立化學危險品的管理制度。三十七、有化學危險品清單和安全數(shù)據(jù)表，有專門的儲存地點及專人管理，及使用情況的詳細記錄。三十八、有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員知曉掌握 三十九、有主管部門監(jiān)管記錄，根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進四十、對臨床檢驗專業(yè)技術人員的資質(zhì)要求，分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室≥60%人員持證上崗，生化室≥80%人員持大型生化分析儀上崗證上崗。四十一、組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，相關記錄完整，有授權人員的定期評價四十二、嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）四十三、有分析前不合格標本的相關記錄 四十四、制定復檢制度并保留相關復檢記錄。四十五、有根據(jù)審核結果進行的整改措施四十六、定期評估檢驗結果的報告時間，明確特殊項目清單，特殊項目檢測原則上不超過2周時間。四十七、常規(guī)項目檢測：臨檢≤30分鐘出報告；生化、免疫≤1工作日；微生物常規(guī)≤4工作日四十八、檢驗報告格式規(guī)范統(tǒng)一，報告單包含患者信息，標本類型，樣本采集時間，結果報告時間。四十九、科室有專人負責檢驗報告定期自查、反饋、整改五十、有試劑與校準品管理的相關制度，專人管理，有使用登記制度 五十一、實驗室與臨床建立有效的溝通方式，定期對溝通信息進行總結分析，針對共性問題展開培訓五十二、建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年12次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務質(zhì)量。五十三、成立質(zhì)量與安全管理小組，有質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施。五十四、建立質(zhì)量體系文件，對質(zhì)量與安全監(jiān)控指標定期量化評估。五十五、質(zhì)量體系完整，有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。五十六、有完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便 獲取，標本交接記錄完整。五十七、實驗室有明確的標本接收、拒收標準流程，并有完整記錄。五十八、標本能全程跟蹤，檢驗結果回報時間明確可查。五十九、標本處理和保存專人負責，標本廢