【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 各職能科室間相互溝通，通力協(xié)作，對(duì)于跨科室的工作，杜絕推諉。迎檢工作與臨床業(yè)務(wù)工作，與日常工作要相互促進(jìn)和相互補(bǔ)充。各臨床科室間相互學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在完成三級(jí)醫(yī)院復(fù)審的同時(shí)，全面提高科室的管理水平和服務(wù)能力。七、總結(jié)表彰三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作是我院今年的一件大事，在醫(yī)院的三級(jí)中醫(yī)院復(fù)審工作結(jié)束后，醫(yī)院對(duì)此項(xiàng)工作要進(jìn)行全面總結(jié)，實(shí)事求是地肯定成績(jī)，查找不足，對(duì)在復(fù)審工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人予表彰。同時(shí)要把此項(xiàng)工作的完成情況做為年終總結(jié)的重要內(nèi)容進(jìn)行考核，希望能高度重視并認(rèn)真落實(shí)。第三篇：三級(jí)醫(yī)院復(fù)審實(shí)施細(xì)則三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)）一、對(duì)于本院臨床診療臨時(shí)需要，而本科不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，是否有委托的其他三甲醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合服務(wù)。 二、是否有微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目指導(dǎo)院內(nèi)感染控制及合理用藥的記錄三、是否以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。四、至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見(jiàn)五、明確并遵守急診報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30分鐘內(nèi)，生化和免疫2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。六、有危急值報(bào)告制度和流程，與臨床共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍，檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。七、是否有完整的危急值報(bào)告登記資料。八、檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，并在有效期內(nèi)九、主管部門定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行督查，存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)的相關(guān)記錄十、對(duì)準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍進(jìn)行方法學(xué)驗(yàn)證使其均能符合臨床使用需求。十一、是否有新項(xiàng)目審批、實(shí)施流程及實(shí)施后的跟蹤監(jiān)管記錄十二、要有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程以及保存完整的安全記錄。十三、開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。十四、實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員并有保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄和各項(xiàng)安全檢查記錄十五、實(shí)驗(yàn)室是否有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。十六、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室需要通過(guò)相關(guān)門禁識(shí)別裝置后方可進(jìn)入十七、結(jié)核實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。十八、實(shí)驗(yàn)室是否配備了充分的安全防護(hù)設(shè)施。、沖淋裝置及急救設(shè)施、防火防爆安全及化學(xué)安全等警示標(biāo)識(shí)。十九、實(shí)驗(yàn)室出口處有專用的手部消毒設(shè)備二十、實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)有健康檔案管理二十一、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度，有專人 負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。二十二、實(shí)驗(yàn)室有關(guān)人員應(yīng)掌握消防安全知識(shí)與基本技能，經(jīng)常進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。二十三、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程二十四、實(shí)驗(yàn)室是否有工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露培訓(xùn)及演練的相關(guān)記錄 二十五、是否有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄二十六、實(shí)驗(yàn)室是否有針對(duì)不同情況的消毒措施及各種消毒記錄 二十七、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用 二十八、有實(shí)驗(yàn)標(biāo)本溢灑的處理流程，工作人員應(yīng)掌握二十九、定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)三十、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。三十一、有主管部門監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。三十二、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范 三十三、實(shí)驗(yàn)室有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，有專人管理。三十四、微生物樣品的收集、取用的過(guò)程記錄及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 三十五、主管部門有監(jiān)管記錄及改進(jìn)措施 三十六、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。三十七、有化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表，有專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)及專人管理，及使用情況的詳細(xì)記錄。三十八、有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉掌握 三十九、有主管部門監(jiān)管記錄，根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)四十、對(duì)臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)要求，分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室≥60%人員持證上崗，生化室≥80%人員持大型生化分析儀上崗證上崗。四十一、組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，相關(guān)記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)四十二、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）四十三、有分析前不合格標(biāo)本的相關(guān)記錄 四十四、制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)復(fù)檢記錄。四十五、有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行的整改措施四十六、定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間，明確特殊項(xiàng)目清單，特殊項(xiàng)目檢測(cè)原則上不超過(guò)2周時(shí)間。四十七、常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)：臨檢≤30分鐘出報(bào)告；生化、免疫≤1工作日；微生物常規(guī)≤4工作日四十八、檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范統(tǒng)一，報(bào)告單包含患者信息，標(biāo)本類型，樣本采集時(shí)間，結(jié)果報(bào)告時(shí)間。四十九、科室有專人負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告定期自查、反饋、整改五十、有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度，專人管理，有使用登記制度 五十一、實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式，定期對(duì)溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題展開培訓(xùn)五十二、建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年12次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。五十三、成立質(zhì)量與安全管理小組，有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。五十四、建立質(zhì)量體系文件，對(duì)質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)定期量化評(píng)估。五十五、質(zhì)量體系完整，有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。五十六、有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便 獲取，標(biāo)本交接記錄完整。五十七、實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)流程，并有完整記錄。五十八、標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間明確可查。五十九、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢