【文章內(nèi)容簡介】 參加者中確定組長和副組長各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。小組活動中要進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價。四、工作安排（一）20xx年3月參加社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。（二）20xx年312月各中心制定本中心工作計劃。20xx年各季度核心知識點（小組長和指導醫(yī)生負責收集相關內(nèi)容）：第一季度健康自我管理,合理膳食相關知識。第二季度戒煙限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調(diào)適心情相關知識各中心開展上、下半年工作評估舉辦經(jīng)驗交流會組織評估調(diào)查開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報區(qū)疾控）。五、總體要求（一）統(tǒng)一認識，加強領導。各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。（二）加大投入，形成氛圍。各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。（三）整合資源，部門配合。各中心要認真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心二0一二年三月五日擴展閱讀：20xx年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務站慢病自我管理計劃和實施方案慢性病管理工作計劃3根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實施方案》及創(chuàng)建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求，20xx年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動，結(jié)合我鎮(zhèn)實際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動計劃。一、工作目標以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)建立社區(qū)自我管理小組。通過健康教育與健康促進，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現(xiàn)自我管理，促進群眾建立有效的健康生活方式，預防高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生及控制，延緩其并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。二、工作安排選取村按照各村組推薦的原則，擬成立3個慢性病自我管理小組。成立慢性病自我管理小組以確診高血壓、糖尿病患者為選取對象，發(fā)出邀請信，每個小組至少8名組員，可按照條件許可適當增加人員，由醫(yī)院負責組織成立。每個小組設立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻精神。醫(yī)院落實一名技術指導醫(yī)生，負責對小組的工作指導。開展患者自我管理小組活動每個自我管理小組每年至少開展活動6次，原則上每2月一次，每次一小時左右?；顒觾?nèi)容以高血壓、基本技能（指導手冊、指南）等為主，活動以醫(yī)院專業(yè)人員就活動內(nèi)容向自我管理小組進行培訓。每次活動前由組長張貼本次活動內(nèi)容和時間安排，組員通過活動中相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務人員服務，使自我管理逐步得到實施，活動結(jié)束后對組員進行健康狀況及自信心測評。三、工作要求每次活動后做好活動登記；活動過程中的指導資料、問卷調(diào)查資料，組員個人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔及時按照上級要求認真制定下一工作計劃，并報新津縣疾控中心。四、考核依據(jù)：由上級制定的工作考核為標準。方法：自查（計劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識與行為）、訪談或座談。內(nèi)容：工作計劃、各小組活動計劃完成情況；個人健康狀況評價（培訓前、培訓后）；參與率、用藥規(guī)范率、空置率（前后數(shù)據(jù)對比）等。慢性病管理工作計劃4隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：一、工作目標完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、控制各種危險因素，提高人群的健康意識。二、建檔工作目標建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務人口建檔率達35%；建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓、糖尿病工作目標新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；對高危人群的干預有記錄及效果評價。慢性病管理工作計劃5隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生明顯變化，慢性病已經(jīng)成為危害我國居民健康的第一大殺手，諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題，每年吞噬著數(shù)百萬的生命。因此，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要，而慢性病的防治的39。重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治和自我管理相關文件的要求，特制定今年慢性病自我管理工作計劃。一:工作目標：，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓病例進行登記建檔工作，制定慢病自我管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。：，定期進行慢病自我管理知識講座。（高血壓6次，糖尿病6次）。，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。：，小組組長（全科醫(yī)生），副組長（居民代表），小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫(yī)生）.慢性病管理工作計劃6為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的39。慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》及上級有關部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：一、居民健康檔案管理摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導和管理。按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作計劃5篇20xx年慢性病管理工作計劃5篇。為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。三、高血壓病患者健康管理（共青團工作計劃）建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項認真學習服務規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作計劃5篇工作計劃。四、2型糖尿病患者健康管理摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。慢性病管理工作計劃7為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。一、工作目標扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。(一)高血壓工作目標發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；對最少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；高危人群的干預有記錄及效果評價；35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；居民高血壓防治知識知曉率達60%。(二)糖尿病工作目標發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；最少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達60%；發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；高危人群防治知識知曉率達60%；對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；居民糖尿病防治知識知曉率達50%。二、主要內(nèi)容和工作任務高危人群發(fā)現(xiàn)和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范展開自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質(zhì)量；，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。社區(qū)慢病管理工作計劃：社區(qū)衛(wèi)生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡。根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學資料，制定工作計劃和工作總結(jié)。按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。社區(qū)衛(wèi)生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。社區(qū)衛(wèi)生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。社區(qū)衛(wèi)生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。社區(qū)內(nèi)應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。慢性病管理工作計劃8隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。一、工作目標建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制