【文章內(nèi)容簡介】 可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。四、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱需事先預約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。五、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科科長審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。六、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。七、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。八、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。九、病案庫應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位臵，由病案管理人員歸檔上架。十、院外不予借閱和借出，如確有特殊情況者，借閱時必須持有關單位介紹信、身份證、工作證，方可摘錄病史，不得復印。如需借出，必須經(jīng)業(yè)務院長批準，并同時交押金100元。一周內(nèi)按時歸還，如數(shù)退還押金。病案復印管理制度一、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、湖北省《病歷書寫規(guī)范》、《病案科（室）建設管理規(guī)范》的要求，結合本院實際制定本制度。二、下列人員和機構如需要可以申請復印或者復制《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的病歷資料：（一）患者本人或者代理人；（二）死亡患者近親屬或者代理人；（三）保險機構；（四）公、檢、法、司等司法機關。三、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：（一）患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；病案封存、啟封制度一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統(tǒng)稱病歷）時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務科，病歷意見歸檔到病案室的，同時報請醫(yī)務科通知病案室協(xié)助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發(fā)生搶奪病歷情形的立即報保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應由醫(yī)務人員保管，并同患者或近親屬一起到醫(yī)療安全科，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下進行封存。二、復印。封存時，應在醫(yī)患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發(fā)生搶奪病歷情形或患方在場在3人或3人以上時，應報保衛(wèi)科安排人員護送?；挤揭罅舸娌v復印件的，應按病歷復印制度執(zhí)行。三、封存。為避免影響診療及其他工作，封存的病歷一般為復印件，醫(yī)患雙方可視需要在復印件是按手印或做其他標記。必要時經(jīng)請示分管院領導也可以封存原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫(yī)療安全科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。辦理封存事宜的醫(yī)務人員在封存件上簽字、按手印確定封存內(nèi)容。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。四、保管。封存的病歷由醫(yī)務科保管，任何人不得私自拆封。五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應表示同意并簽字、按手印確認，在醫(yī)患雙方再次的情況下現(xiàn)場啟封，醫(yī)務科保留啟封簽字記錄，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態(tài)，繼續(xù)納入正常的病歷管理程序。病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度一、病歷書寫基本要求各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。二、住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度（一）考核目的為進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。（二）考核標準以“沭陽仁慈醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表”和“沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷檢查評分表”為標準。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整沭陽仁慈醫(yī)院運行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。（三）三級質(zhì)控二級考核方法一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“江蘇省住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上，下級醫(yī)師應重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控，并提交病歷質(zhì)控報告。二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)教科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合