【文章內(nèi)容簡介】 書簽署率 100% 死亡病例討論、疑難病例討論率達到 100% 甲級病歷率 ≥90％ 危重患者訪視率 100% 住院患者隨訪率 ≥80% 不良事件報告率 ≥95% 各種檢查申請單合格率 ≥90％ 33 護理核心制度落實率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 8593% 36 基礎護理合格率 ≥90％ 38 危重患者護理合格率 ≥90％ 39 護理技術(shù)操作合格率 ≥95% 40 患者身份識別正確率 100% 41 患者病情評估率 100% 42 用藥正確率100%輸血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運 符合醫(yī)院要求門診處方書寫合格率 ≥95％ 門診病歷書寫合格率 ≥90％ 法定傳染病報告率 100% 門診三次確診率 ≥90％嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制不無故推諉患者 100% 門診患者滿意度 ≥90％ 醫(yī)院感染發(fā)生率 同比下降或合理醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率 ≥96％ 出院患者滿意度 ≥90％大型醫(yī)療設備安檢率 100% 消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率 100% 57 衛(wèi)生達標 95分 58 新開展新技術(shù)、新項目不少于2項 59 人才培養(yǎng)：2013年送出1人外出進修三、落實措施：組織學習并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認識并將其制度化，并定期考核。落實崗位職責，由專人負責監(jiān)督落實各項崗位責任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負責監(jiān)督。三基三嚴培訓，由科主任督導，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴的培訓、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達100%，不合格者待崗。掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達100%。加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應用到日常工作中，嚴格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。規(guī)范抗生素合理應用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴懲不貸。加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進。加強優(yōu)質(zhì)護理服務工作，責任制整體護理落實到位，基礎護理合格率≥90%。及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。1落實藥品不良反應報告制度。認真學習藥品不良反應報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。1落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。1做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。1規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進行書寫，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進行初評，科主任把關，達甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴格的獎懲措施。1醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。1嚴格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴重的輸血反應進行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務人員考試。四、考核及獎懲：對需進行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導。加強抗菌素應用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當年先進個人評審資格。科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。2013年1月11日篇五：普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將醫(yī)療質(zhì)量與安全納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療制度，如：首診醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。（相關制度學習計劃見附件）五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。各種知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療、手術(shù)中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。第三篇：質(zhì)量與安全管理小組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成病床使用率≥92%平均住院日≤14天入院三日確診率≥90%入出院診斷符合率≥95%住院危重病人搶救成功率≥85%臨床與病理診斷符合率≥90%三基考核合格率＝100%（80/100分）門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）甲級病案率≥90%，無丙級病歷醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%1急救儀器，藥物完好率＝100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率1手術(shù)300臺三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下： 1月份：規(guī)范書寫病歷。2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3月份：對住院30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。78月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。11月份：加強醫(yī)患溝通，如何做一個“會說話”