【文章內容簡介】 ****年**月**日－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－醫(yī)療保健 ｜機構開展 ｜母嬰保健 ｜技術服務 ｜登記、公 ｜告、刊登 ｜情況記錄 ｜記錄人簽字：****年**月**日－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備｜｜注｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－附表３：母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請回執(zhí)編號： ＿＿＿＿＿＿＿：****年**月**日報我處（科）《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請收到》。請于日內做好接受考核準備，定于月日上、下午前去你院實地考核。申請技術服務項目：考核項目如下：此復＿＿＿＿＿＿＿婦幼處（科）章****年**月**日附表４：母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可批準書批準文號：字（）第號 ＿＿＿＿＿＿＿＿：經(jīng)核準同意開展下列技術服務項目：１、婚前醫(yī)學檢查２、結扎手術３、終止妊娠手術４、產(chǎn)前診斷５、遺傳病診斷６、７、本批準書有效期自****年**月**日起，至****年**月**日止。批準機關：（章）****年**月**日附表５：母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗申請書申 請 單 位（章）法 定 代 表 人（章）（主要負責人）登 記 號□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期****年**月**日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表５—１填表說明１．此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗時專用。２．附表５—２ 醫(yī)療保健機構代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（１９９１）第６號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。３．附表５—２ 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。４．附表５—２ 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。５．附表５—２ 服務對象 填寫要求同４。６．附表５—２ 法定代表人 醫(yī)療保健機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。７．附表５—３ 在每項空格中填寫相應的人數(shù)。８．附表５—３ 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。９．附表５—４ 設備 醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。附表５—２醫(yī)療保健機構簡況－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機構名稱｜機構評審批準等級： 級 等－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－所有制形式（１）全民（２）集體（３）私人（４）中外合資合作（５）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－隸屬（１）中央屬（２）省、自治區(qū)、直轄市屬（３）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系（４）省轄市區(qū)、地轄市屬（５）縣（旗）屬（６）街道辦事處屬（７）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（８）村屬（９）其他（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－主管單位名稱－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務對象（１）社會（２）內部（３）境外人員（４）社會＋境外人員（）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－機構地址－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－電話｜傳真｜郵政編碼□□□□□□－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜姓名性別□男□女｜ ｜姓名性別□男□女 法 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜主｜－－－－－－－－－－－－－－ 定 ｜出生年月專業(yè)｜要｜出生年月專業(yè) 代 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜負｜－－－－－－－－－－－－－－ 表 ｜職務職稱｜責｜職務職稱 人 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜人｜－－－－－－－－－－－－－－｜最高學歷｜ ｜最高學歷－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－服務方式□社區(qū)母嬰保健□門診 □住院□家庭病床□巡診□其他－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－床位數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－備注－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－附表５—３人員情況－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婦 女｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜醫(yī)士 ｜保 ?。?科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－兒 童｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜保 ?。?科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－婚 檢｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專 科｜ 女男 ｜ 女男 ｜女男 ｜ 女 男 ｜女 男｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 婦 ｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜助產(chǎn)士 產(chǎn) ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 兒 ｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－遺 傳｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科 室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－泌 尿｜主任醫(yī)師 ｜副主任醫(yī)師 ｜主治醫(yī)師 ｜ 醫(yī) 師 ｜ 醫(yī)士｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專 科｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 檢 ｜主任檢驗師｜副主任檢驗師｜主管檢驗師｜檢 驗 師｜檢驗員｜ 驗 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－ 科 ｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－醫(yī) 技｜主任技師 ｜副主任技師 ｜主管技師 ｜ 技 師 ｜技術員｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－科 室｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－護 理｜主任護師 ｜副主任護師 ｜主管護師 ｜ 護 師 ｜ 護士｜護理員｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－專 業(yè)｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－附表５—４母嬰保健技術服務儀器設備情況－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－婚前醫(yī)學檢查設備｜有（｜產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備｜有（｜數(shù)）｜｜數(shù)）－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１）婦科檢查臺、檢查床 ｜｜（１）Ｂ型超聲診斷儀｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（２）男、女婚檢常規(guī)器械 ｜｜（２）普通雙目、三筒研究顯微鏡｜設｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（３）聽診器、血壓、體重計｜｜（３）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（４）化驗和Ｘ光機輔助設備｜｜（４）普通電冰箱、普通離心機｜備｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（５）其它｜｜（５）自動純水蒸鎦器、負壓吸引器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜終止妊娠、結扎手術設備｜有（｜（６）超凈工作臺｜ ｜｜數(shù)）｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－項｜（１）手術床、器械臺、柜 ｜｜（７）大容量普通、臺式高速離心機 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（２）負壓吸引器、沖洗設備｜｜（８）低溫電冰箱、恒溫水浴箱｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－目｜（３）照明燈、紫外線消毒燈｜｜（９）低壓、高壓電泳儀｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（４）常用消毒藥品或制劑 ｜｜（１０）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－名｜（５）必備搶救設施及物品 ｜｜（１１）普通天平、分析天平｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（６）手術包｜｜（１２）ＰＣＲ熱循環(huán)儀、液體混合器｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－稱｜（７）供備、配血、輸血設備｜｜（１３）磁力加熱攪拌器、酚蒸鎦器 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（８）供氧、搶救監(jiān)護設備 ｜｜（１４）三用紫外分析儀｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（９）消毒設施（高壓滅菌鍋｜｜（１５）紫外分光、熒光分光光度計 ｜ ｜）｜｜｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１０）有關檢驗等輔助設施｜｜（１６）酶標儀、同位素檢測儀｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－ ｜（１１）轉送危、重病人設備｜｜（１７）其它｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－注：欄目不夠請另附頁。附表６：母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請校驗通知（存根）編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗，經(jīng)審查同意受理，正式受理日期為＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。經(jīng)辦人婦幼處（科）****年**月**日 ……………………………………………………………………………………母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請校驗通知編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗，經(jīng)審查同意受理，正式受理日期為****年**月**日。特此通知婦幼處（科）****年**月**日附表７母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證式樣國徽母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證機構名稱法定代表人地址所有制形式許可