【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 穿刺導(dǎo)管無(wú)回血。局部水泡，皮膚發(fā)黑變硬。潰瘍：早期不明顯，當(dāng)損傷后的l2周結(jié)痂脫落，潰瘍空洞即表現(xiàn)出來(lái)。二、外滲原因藥物毒性對(duì)血管的損傷。凡是接受化療的病人都有不同程度的全身及局部反應(yīng)，而靜脈是藥物進(jìn)入人體的主要途徑。靜脈血管因抗癌藥物毒性刺激，可出現(xiàn)癟陷、硬化，管腔喪失彈性，而使血管脆性及通透性增加。機(jī)械性的血管損傷①穿刺技術(shù)不熟練：沒有經(jīng)驗(yàn)或年資低的護(hù)士進(jìn)行化療操作時(shí)，沒能一次穿刺成功，反復(fù)穿刺，造成血管多部位被穿刺而受損傷。②血管選擇不當(dāng)：選用的局部血管有病變(如淋巴水腫、曾接受化療)的肢體，或選用了有靜脈炎的靜脈，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。③針頭位置固定不當(dāng)：如針頭中途移位、脫出血管或穿出血管，使藥物外滲；針尖接觸到血管壁，使局部受針尖的刺激和針眼所涌出的高濃度藥物長(zhǎng)時(shí)間的刺激，會(huì)引起血管痙攣、充血、水腫、滲出，甚至發(fā)生靜脈炎。三、病人宣教使用中心靜脈給藥可有效避免靜脈炎的發(fā)生，向患者交待高危藥物選擇中心靜脈置管的好處，以取得配合。叮囑病人在輸注高危藥物時(shí)，盡量減少活動(dòng)，以免針頭移位，造成外滲。操作時(shí)囑病人身著寬松外衣，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流，造成藥液外滲。告訴患者輸注化療藥物外滲時(shí)的感覺：注射部位疼痛、腫脹感等，如有上述感覺立即向護(hù)士匯報(bào)，以便盡早發(fā)現(xiàn)藥物外滲的情況。四、血管的選擇提高靜脈穿刺一次成功率，避免在一根血管上反復(fù)穿刺。選擇最佳的穿刺部位，盡量選擇前臂及較粗大的靜脈穿刺。穿刺部位的選擇為；前臂手背手腕肘窩。切勿在靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)，如腕部掌側(cè)、手(足)背等處?kù)o脈注藥，以免造成局部損傷。這些部位有細(xì)小的肌腱韌帶，一旦發(fā)生藥物外滲造成損傷，將難以處理。盡量不使用下肢靜脈化療，下肢靜脈瓣較多，血流緩慢，易造成藥物滯留，損傷血管內(nèi)皮。泡的完整性，選擇透明水膠體敷料黏貼，至少一周后撕除，讓水泡自然吸收。(3)大于2厘米的大水泡，在無(wú)菌條件下穿刺抽水，保持泡皮的完整性。然后貼敷透明水膠體敷料，密切觀察。(4)潰瘍形成的處理：根據(jù)傷口分期選擇合適的敷料，避免在有皮下血管或淋巴索的病生理部位上的靜脈選擇穿刺點(diǎn)，如曾做過放射治療的肢體、有AV瘺的肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)肢體、淋巴水腫等部位不宜實(shí)施靜脈穿刺。因乳癌病人腋窩淋巴結(jié)清掃，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，血液淤滯易造成滲漏。避免在24h內(nèi)被穿刺過靜脈穿刺點(diǎn)的下方重新穿刺，以免抗癌藥物從前一次穿刺點(diǎn)外滲。在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈，這樣會(huì)損傷靜脈完整性，并導(dǎo)致破損，穿刺成功要求保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。對(duì)于血管條件差或輸入高危藥物的病人，可采取中心靜脈置管，可有效防止藥物外滲。如果外周靜脈選取有困難，可行深靜脈插管給藥。拒絕使用深靜脈置管的病人，應(yīng)使用靜脈留置針，避免鋼針對(duì)血管壁的損傷，減少外滲的發(fā)生，且必須每日更換部位。固定留置針使用透明敷貼，便于觀察注射部位有無(wú)異常。lO、如需長(zhǎng)期化療，一般應(yīng)由遠(yuǎn)及近交替使用血管，保證受刺激的血管有足夠的時(shí)間恢復(fù)。五、藥物輸注的觀察建立靜脈通道后，應(yīng)先用生理鹽水加壓快速?zèng)_入，針尖處無(wú)軟硬度變化、靜脈回血通暢無(wú)外滲表現(xiàn)后再接含有化療藥物的輸液袋或注射器，妥善固定。注藥過程中隨時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)腫脹，靜脈注射給藥時(shí)，每注射34ml應(yīng)回抽一次，以檢查有無(wú)回血。輸注藥物過程中半小時(shí)觀察一次，異常情況及時(shí)記錄。無(wú)論是靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴，均應(yīng)將化療藥物稀釋到需要的濃度，并在規(guī)定時(shí)間用完，以減少藥物對(duì)血管的不良刺激。在輸注藥物完畢后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水或5%葡萄糖液后方可拔針。拔針時(shí)應(yīng)有少量回血，以免將化療藥物帶出血管外，導(dǎo)致組織損傷。拔針后壓迫針眼。六、應(yīng)急處理預(yù)案l、如疑有外滲，應(yīng)立即停止輸液。在靜脈給藥部位盡量抽吸，以盡可能除去殘留藥液，通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。抬高患肢，注射部位宜用冰敷。但奧沙利鉑及長(zhǎng)春新堿類化療藥不宜冰敷。及時(shí)用2％利多卡因4ml+生理鹽水6ml+地塞米松5mg做環(huán)形封閉，同時(shí)冰敷。對(duì)強(qiáng)刺激性藥物(如發(fā)泡類化療藥)外滲建議局部封閉q8h，連續(xù)3天。局部腫脹嚴(yán)重可用硫酸鎂、50％GS+維生素Bl2+地塞米松濕敷。局部處理：(1)如未形成水泡，未破皮，可選傳統(tǒng)方法如濕潤(rùn)燒傷膏、肝素鈉軟膏、百多邦外涂，也可選現(xiàn)代新型敷料如賽膚潤(rùn)、水膠體敷料(片劑、糊劑)、水凝膠片劑，原理是保濕，保護(hù)細(xì)胞的生理環(huán)境，減少損傷。(2)多發(fā)性小水泡：直徑在2厘米以下，注意保持水有壞死組織進(jìn)行自溶性清創(chuàng)+銳器清創(chuàng)。抬高患肢禁止靜脈注射，患處勿受壓。指導(dǎo)進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)食物，促進(jìn)傷口愈合。需要說(shuō)明的是：藥物外滲后組織損傷會(huì)有一個(gè)炎性反應(yīng)期，大概13天，所以通常有水腫，72小時(shí)內(nèi)的水腫可以不做處理，即使?jié)穹笠膊粫?huì)有明顯效果。這個(gè)時(shí)候主要是以保護(hù)細(xì)胞減少進(jìn)一步的損傷為主，可選擇性使用安普貼和安普貼膏。及時(shí)評(píng)估患者局部皮膚顏色、溫度和疼痛性質(zhì)。外滲部位未痊愈時(shí)，禁止在其周圍及遠(yuǎn)心端再行各穿刺。密切觀察局部病情變化，加強(qiáng)床邊交接班，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。1在處理過程中，要關(guān)心體貼患者，做好心理護(hù)理，減輕患者恐懼及不安情緒以取得配合，減少護(hù)患沖突。1化療藥物外滲直徑≥5cm時(shí)，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)八、化療藥物分類及解毒劑根據(jù)化療藥物引起組織損傷的程度將其分為：(1)可引起組織壞死——氮芥（HN2）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、長(zhǎng)春新堿（VCR）(2)可引起灼傷、刺激一一達(dá)卡巴嗪（DTIC）、依托泊苷（VP16）(3)無(wú)明顯刺激——環(huán)磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、博來(lái)霉素（BLM）、5氟尿嘧啶（5FU）、阿糖胞嘧啶（ARAC）、順鉑（DDP）化療藥物解毒劑：ADM：氫化考的松50mg～200mg，靜脈注射、皮下注射或局部外敷。VCR、VP16：8．4％碳酸氫鈉5ml，皮下注射，每隔數(shù)小時(shí)重復(fù)。MMC：①10％硫代硫酸鈉4ml與注射用水6ml混合，靜脈、皮下各注射5ml；②維生素C 1ml(50mg/m1)，靜脈注射?；颊甙l(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，輸入生理鹽水，保留余血和輸血器。病情嚴(yán)重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品并給予吸氧。通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生做好搶救工作。若為一般過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥后繼續(xù)觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。如懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即配合搶救，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，保留血袋，并抽取患者血樣，一起送驗(yàn)。做好搶救記錄，逐級(jí)上報(bào)?；颊呒覍偃缬幸蓡枙r(shí)，應(yīng)立即按有關(guān)程序?qū)斞骷坝嘌M(jìn)行封存。按要求填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，上報(bào)輸血科。用錯(cuò)藥物的應(yīng)急預(yù)案用藥前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)；安瓿、針劑有無(wú)裂痕，注意有效期和批號(hào)，溶液有無(wú)沉淀、混濁、絮狀物等（須在振動(dòng)后觀察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行?？诜帒?yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。易致過敏藥物，給藥前必須詢問有無(wú)過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽(yáng)性，禁止應(yīng)用，并在病歷、腕帶、床頭牌、一覽卡上予以標(biāo)識(shí)。使用麻醉、I類精神藥品時(shí)，要經(jīng)過雙人核對(duì)，用后保留安瓿并交回藥房。多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必須注意藥物配伍禁忌。發(fā)藥、注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。如不慎出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即按下列程序處理。導(dǎo)管滑脫的防范、應(yīng)急預(yù)案一、防范措施(一)各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊。氣管插管或氣管切開患者應(yīng)用固定帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導(dǎo)管(經(jīng)口插管者包括對(duì)牙墊的固定)。固定帶應(yīng)以能伸進(jìn)一指為宜，過松易引起管道脫落，過緊會(huì)妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)，頸靜脈置管應(yīng)固定于耳后，避免患者躁動(dòng)時(shí)抓脫。胸管、腹腔負(fù)壓引流管：選擇適合患者的胸帶/腹帶，妥善固定引流管。深靜脈置管、橈動(dòng)脈插管、漂浮導(dǎo)管等患者，應(yīng)定期更換貼膜，觀察置管處縫針固定情況。腦室引流管的細(xì)管應(yīng)盤旋一圈固定于頭部后再連接引流瓶。(二)在為患者實(shí)施各種操作(如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等)時(shí)應(yīng)兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，由專人負(fù)責(zé)導(dǎo)管。使用機(jī)械通氣的患者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時(shí)盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而脫管。操作后應(yīng)全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。(三)煩躁不安、躁動(dòng)及意識(shí)障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知宣教，嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開約束。(四)加強(qiáng)巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、在位及通暢情況，并按?？谱o(hù)理要求做好護(hù)理記錄。(五)如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。更換氣管插管或套管者的膠布、固定帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。(六)對(duì)神志清楚的患者，應(yīng)宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安慰患者，以取得患者的主動(dòng)配合，特別是不能耐受氣管插管或氣管切開者。(七)一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即采取緊急處理，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。(八)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實(shí)行床頭交接，交接雙方應(yīng)對(duì)患者的導(dǎo)管逐一查看是否在位、有無(wú)滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。如因交接不清出現(xiàn)問題，由接班者承擔(dān)責(zé)任。二、預(yù)案(一)各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，兩名護(hù)士共同完成翻身、擦身、更換床單、搬動(dòng)等護(hù)理操作，以防導(dǎo)管滑脫。(二)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。(三)一旦發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管意外脫管，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，并請(qǐng)旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。(四)如發(fā)現(xiàn)胸管滑脫，立即用無(wú)菌紗布等封住傷口，防止氣胸發(fā)生，并及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。(五)氣管插管或套管意外脫管者詳見《氣管插管或套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案》。(六)分析發(fā)生脫管的原因，加強(qiáng)防范，防止類似情況再次發(fā)生，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。氣管插管或者套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案及流程發(fā)現(xiàn)患者氣管插管或者套管意外脫管，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，請(qǐng)旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生。有自主呼吸的患者發(fā)生脫管時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者的自主呼吸，輔以面罩吸氧，吸除口咽部分泌物，然后重新置管。無(wú)自主呼吸患者，如氣管切開時(shí)間較長(zhǎng)，已形成竇道者，立即更換套管重新置管。如無(wú)竇道形成，立即打開氣管切開包，用血管鉗撐開氣管切口處，將吸痰管插入氣道直接接氧氣吸入，擠壓胸廓，給予人工通氣，改善缺氧，保持氣道通暢，并立即通知專科醫(yī)生重新置管。重新置管后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)并連接呼吸機(jī)，固定氣管插管并記錄插管深度。其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予胸外心臟按壓。配合醫(yī)生抽血查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，做好清醒患者的心理護(hù)理，并做好記錄。討論分析脫管的原因，采取針對(duì)性防范措施，避免同樣情況再次發(fā)生。燙傷防范應(yīng)急預(yù)案及流程一、適應(yīng)對(duì)象昏迷、截癱、麻醉后24小時(shí)內(nèi)有感覺障礙的患者，老年、嬰幼兒、危重及有感覺功能減退的患者應(yīng)加強(qiáng)防燙傷。二、防范措施(一)加強(qiáng)入院護(hù)理評(píng)估和入院宣教工作，將有關(guān)防燙傷的事項(xiàng)告知患者及家屬，以取得他們的理解和支持。(二