【文章內(nèi)容簡介】 次總數(shù)）門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等收入。2平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）/ 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等收入。2出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）/ 出院者平均住院日七、提交文件、證件和上級主管部門意見的填寫 表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容用附件另附（用十六開紙大?。ㄒ唬┥暾垐?zhí)業(yè)登記提交的文件、證件：《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書》（附件1）；（申請設(shè)置新的醫(yī)療機構(gòu)填寫此表，符合有關(guān)規(guī)定已批準(zhǔn)開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫，但應(yīng)附批準(zhǔn)文件）。資信證明（由注冊的會計師事務(wù)所或?qū)徲嫀熓聞?wù)所出具，企事業(yè)單位下設(shè)醫(yī)療機構(gòu)均由上級主管部門出具）（附件2）。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字表（附表3）。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人任職證明（附件4）。（附職務(wù)任免通知、文件）。主要科室負(fù)責(zé)人名錄（內(nèi)容為科室、姓名、性別、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、身份證號碼）（附件5）。醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度目錄（附件6）。醫(yī)療機構(gòu)建筑設(shè)計平面圖的復(fù)印件（附件7）。房產(chǎn)證明或房屋租賃證明（附件8）。（二）上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。八、審查意見以后各項由縣級以上衛(wèi)生行政部門填寫。審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見依照登記注冊權(quán)限，醫(yī)療機構(gòu)注冊書逐級上報衛(wèi)生行政部門簽署意見，最后由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門作出審核、審查意見。核準(zhǔn)登記事項核準(zhǔn)藥品種類：不設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)由縣級衛(wèi)生行政部門規(guī)定并進行核準(zhǔn)。醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省屬（3）市屬（4）縣（市、區(qū)）屬（5）街道辦事處屬（6）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（7）村屬（8）其他 醫(yī)療機構(gòu)類別：（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)醫(yī)院（3）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（4）民族醫(yī)醫(yī)院（5）口腔醫(yī)院（6）腫瘤醫(yī)院（7）兒童醫(yī)院（8）精神病醫(yī)院（9）傳染病醫(yī)院（10）心血管病醫(yī)院（11）血液病醫(yī)院（12）皮膚病醫(yī)院（13）整形外科醫(yī)院（14）美容醫(yī)院（15）康復(fù)醫(yī)院（16）療養(yǎng)院（17）婦幼保健院（18）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道衛(wèi)生院（19）綜合門診部（20）中醫(yī)門診部（21）中西醫(yī)結(jié)合門診部（22）民族醫(yī)門診部（23）普通?？崎T診部（24）口腔門診部（25）整形外科門診部（26）醫(yī)療美容門診部（27）診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室（28）中醫(yī)診所（29）中西醫(yī)結(jié)合診所（30）民族醫(yī)診所（31）口腔診所（32）美容整形外科診所（33）醫(yī)療美容診所（34）精神衛(wèi)生診所（35）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（36）衛(wèi)生站（37）村衛(wèi)生（室）所（38）口腔病防治所（39）職業(yè)病防治所（40）職業(yè)病防治院（41）急救戰(zhàn)（42）急救中心（43）市級臨床檢驗中心（44）省臨床檢驗中心（45）護理站（46）護理院（47）其它（）醫(yī)療機構(gòu)等級： 設(shè)置單位： 設(shè)置單位性質(zhì)：（1）衛(wèi)生行政部門（2）其它行政部門（3）事業(yè)（4）企業(yè)（5）社會團體（6）醫(yī)學(xué)院校（7）個體（8）其他（）主管單位名稱： 服務(wù)對象：（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址： 所在地為：（1）城鎮(zhèn)（2）鄉(xiāng)村（）電話： 傳真： 郵政編碼：□□□□□□ 主要 姓名 性別□男 □女 主要 姓名 性別□男 □女 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 負(fù)責(zé) 出生年月 專業(yè) 人 職務(wù) 職稱 人 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地面積 ㎡ 建筑面積 ㎡ 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表 請在□中劃“√”代碼診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 小兒心臟病專業(yè) □0預(yù)防保健科 □005 小兒腎病專業(yè) □0全科醫(yī)療科 □006 小兒血液病專業(yè) □007 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □008內(nèi)科 □0小兒內(nèi)分泌專業(yè) □009呼吸內(nèi)科專業(yè) □001小兒遺傳病專業(yè) □010消化內(nèi)科專業(yè) □002 □011小兒免疫專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □003 □012其他 心血管內(nèi)科專業(yè) □004血液內(nèi)科專業(yè) □005 腎病學(xué)專業(yè) □006 小兒外科 □0內(nèi)分泌專業(yè) □007 小兒普通外科專業(yè) □001免疫學(xué)專業(yè) □008小兒骨科專業(yè) □002變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □009 小兒泌尿外科專業(yè) □003老年病專業(yè) □010 小兒胸心外科專業(yè) □004其他 □011 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □005□006其他 外科 □0普通外科專業(yè) □001 □0兒童保健科 神經(jīng)外科專業(yè) □002 □001兒童生長發(fā)育專業(yè) 骨科專業(yè) □003 □002兒童營養(yǎng)專業(yè) 泌尿外科專業(yè) □004 □003兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 胸外科專業(yè) □005 □004兒童五官保健專業(yè) □006 心臟大血管外科專業(yè) □005兒童康復(fù)專業(yè) □007 燒傷科專業(yè) □006其他 □008 整形外科專業(yè) □眼科 婦產(chǎn)科 □0婦科專業(yè) □001 □1耳鼻咽喉科 產(chǎn)科專業(yè) □002 耳科專業(yè) □101計劃生育專業(yè) □003 鼻科專業(yè) □102優(yōu)生學(xué)專業(yè) □004 咽喉科專業(yè) □103生殖健康與不孕癥專業(yè) □005 □104其他 □006 其他 口腔科 □1口腔內(nèi)科專業(yè) □101婦女保健科 □0口腔頜面外科專業(yè) □102青春期保健專業(yè) □001 正畸專業(yè) □103圍產(chǎn)期保健專業(yè) □002 口腔修復(fù)專業(yè) □104更年期保健專業(yè) □003 口腔預(yù)防保健專業(yè) □105婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □004 □106其他 婦女營養(yǎng)專業(yè) □005 □006 其他 □1皮膚科 □101皮膚病專科 □0兒科 □102性傳播疾病專業(yè) □001 新生兒專業(yè) 其他 □103□002 小兒傳染病專業(yè) 小兒消化專業(yè) □003 小兒呼吸專業(yè) □004 □1醫(yī)療美容科代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 精神科 □1□04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 精神病專業(yè) □101 □05其他 精神衛(wèi)生專業(yè) □102 藥物依賴專業(yè) □103 □3病理科 精神康復(fù)專業(yè) □104 □105 社區(qū)防治專業(yè) 醫(yī)學(xué)影像科 □3□106 臨床心理專業(yè) X線診斷專業(yè) □301□107 司法精神專業(yè) CT診斷專業(yè) □302其他 □108 磁共振成像診斷專業(yè) □303核醫(yī)學(xué)專業(yè) □304超聲診斷專業(yè) □305傳染科 □1心電診斷專業(yè) □306腸道傳染病專業(yè) □101 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□307呼吸道傳染病專業(yè) □102 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □308肝炎專業(yè) □103 介入放射學(xué)專業(yè) □309蟲媒傳染病專業(yè) □104 放射治療專業(yè) □310□105 動物源性傳染病專業(yè) 其他 □311□106 蠕蟲病專業(yè) □107 其他 中醫(yī)科 □50、內(nèi)科專業(yè) □50、01□1結(jié)核病科 外科專業(yè) □50、02婦產(chǎn)科專業(yè) □50、03□1地方病科 兒科專業(yè) □50、04皮膚科專業(yè) □50、05□1腫瘤科 眼科專業(yè) □50、06耳鼻咽喉科專業(yè) □50、07□急診醫(yī)學(xué)科 口腔科專業(yè) □50、08腫瘤科專業(yè) □50、09□2康復(fù)醫(yī)學(xué)科 骨傷科專業(yè) □50、10肛腸科專業(yè) □50、11□2運動醫(yī)學(xué)科 老年病科專業(yè) □50、12針灸科專業(yè) □50、13職業(yè)病科 □2推拿科專業(yè) □50、14職業(yè)中毒專業(yè) □201 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □50、15塵肺專業(yè) □202 急診科專業(yè) □50、16放射病專業(yè) □203 預(yù)防保健科專業(yè) □50、17物理因素?fù)p傷專業(yè) □204 其他 □50、18□205 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □206 其他 民族醫(yī)學(xué)科 □5維吾爾醫(yī)學(xué) □501□2臨終關(guān)懷科 藏醫(yī)學(xué) □502蒙醫(yī)學(xué) □503□2特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 彝醫(yī)學(xué) □504□505傣醫(yī)學(xué) □2麻醉科 □506其他 □醫(yī)學(xué)檢驗科 □01 臨床體液、血液專業(yè) □5中西醫(yī)結(jié)合科 □02 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □03行政后勤職工 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 人員數(shù) 人數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人員數(shù) 中醫(yī)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī)主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 人 員 情 況（一）醫(yī)生 中藥主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師中藥劑師 中藥劑士人員 西藥主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師檢驗師 檢驗士人員 護理主任護師 副主任護師 主管護師 護師 護士 護理員 人員 放射主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 技術(shù)人員 口腔主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技工 技術(shù) 人員 中西醫(yī) 其他技師 其中： 助產(chǎn)士 其他技工 其中： 結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 其他 衛(wèi)技其他中醫(yī) 其他初級 其中： 一技之長 人員 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 研究研究員 副研究員 助理研究員實習(xí)研究員人員 教學(xué)教授 副教授 講師 助教 人員人員情況（二）主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師 中醫(yī)士 管 副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師 西醫(yī)士主任西醫(yī)師 副主任藥師 主管中藥師中