【文章內(nèi)容簡介】 師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級 無職稱人員 工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工 人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生:村衛(wèi)生員:其他人員附表技 術(shù) 學(xué) 歷 結(jié) 構(gòu)技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無技術(shù)學(xué)歷醫(yī) 生護理人員藥劑人員檢驗人員放射技術(shù)人員財會人員行政管理人員其他人員年 齡 結(jié) 構(gòu) 年 齡歲以下歲歲歲歲歲以上醫(yī) 生護理人員藥劑人員檢驗人員放射技術(shù)人員財會人員行政管理人員其他人員附表 儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量*大型儀器設(shè)備、γ 刀、彩色多普勒成像儀、核磁共振成像儀、自動生化分析儀（萬元以上）、全身、血液透析機、頭部、電子束掃描診斷儀（或）、鈷治療儀、核素計算機斷層顯像儀（）、加速器、刀、 光機、后裝治療儀、 以上光機、深部光治療機、γ 照相機、數(shù)字成像血管造影機（心、腦、脊髓）、體外循環(huán)機、激光治療儀（萬元以上）、腹腔鏡（手術(shù)用）、中央監(jiān)護（套數(shù)、床數(shù)）、碎石機 *普通設(shè)備 * 、區(qū)縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)。 、地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫元以上設(shè)備件數(shù)。 、其他醫(yī)療機構(gòu)填寫元以上設(shè)備件數(shù)。附表提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級主管部門簽署意 見 年 月 日 （章）設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見年 月 日 （章）附表審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批 審 查 人 員意 見 簽字： 年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局 長 核 批 簽字： 年 月 日附表核 準(zhǔn) 登 記 事 項執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：主要醫(yī)療儀器：附表核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記 錄 記錄人簽字： 年 月 日備 注附表 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表姓 名 職 務(wù)人事關(guān)系所在單位電 話工作單位地 址電 話家庭住址電 話簽 字 年 月 日人事關(guān)系所在單位 (章) 年 月 日身份證復(fù)印件: (此處貼身份證復(fù)印件)本醫(yī)療機構(gòu)印章: 法定代表人印章: 年 月 日附表 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明 衛(wèi)生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 醫(yī)院 擔(dān)任 院長 職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。 兼任其他職務(wù)情況：無特此證明人事主管部門（章） 上級主管部門（章）年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。附表法定代表人（負(fù)責(zé)人）履歷表姓 名曾用名性 別貼相片處出生年月文化程度政治面貌民 族籍 貫 省 市 縣（區(qū)）現(xiàn)任職務(wù)技術(shù)職稱年 月 日至 年 月 日在何地何單位工作任何職備注：附表 批準(zhǔn)文號 字( )第 號醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書 醫(yī)療機構(gòu)名稱(章) 登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人(章) (主要負(fù)責(zé)人) 申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制(一)申請變更登記事項項 目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名 稱地 址 法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式合計：合計：注冊資金固定資金固定資金(資本)流動資金流動資金診療科目床位(牙椅) 備注：(二)提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)簽字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門簽署意 見 年 月 日 (章) (三)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見 受理通知編號： 簽字： 年 月 日審查(調(diào)查、核實)人員意見 簽字： 年 月 日 (四)核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記 錄記錄人簽字： 年 月 日 備 注（五）核準(zhǔn)變更登記事項登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注：主審人意 見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日附表醫(yī)療機構(gòu)申請增加編制床位信息登記表一、基本情況醫(yī)療機構(gòu)全稱法人代表姓名聯(lián)系人聯(lián)系電話詳細(xì)地址醫(yī)療機構(gòu)等級業(yè)務(wù)用房面積（平方米）服務(wù)人口（萬人）*現(xiàn)有編制床位數(shù)及批復(fù)時間現(xiàn)有實際開放床位數(shù)申請增加床位數(shù) *有無改擴建項目支持二、人員情況年限（近三年） 年 年 年衛(wèi)生技術(shù)人員在編人數(shù)：聘用人數(shù)：醫(yī)生在編人數(shù)：聘用人數(shù)：護士在編人數(shù)：聘用人數(shù)：三、醫(yī)療服務(wù)利用情況年限（近三年） 年 年 年年門診人次：年出院病人數(shù)：實際開放床位數(shù)：實際開放總床日數(shù)：實際占用總床日數(shù)：平均開放病床數(shù)：病床使用率：病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：出院病人平均住院日：填表說明：凡標(biāo)有“*”的指標(biāo)，須提供證明材料。附表 批準(zhǔn)文號 字（ ）第 號醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表填 表 說 明 、為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請（醫(yī)療機構(gòu)校驗）專用。、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（）第號文件（衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法）（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。、附表－隸屬關(guān)系；在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體的隸屬關(guān)系。、附表－所有制形式；在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。、附表－服務(wù)對象；填寫要求同。、附表－法定代表人；醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況，只能填一個。、附表－在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填報。、附表－醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的尬填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。對于只開展某一級科目下的二級學(xué)科（專業(yè)組）的，不能填報該一級科目，只填報二級學(xué)科（專業(yè)組）。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。、附表－只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?、附表－在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人