20xx年手術(shù)室不良事件分析總結(jié)(編輯修改稿)
2025-10-25 03:30 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 切除術(shù)，患者王某于今日8:00在全麻下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)同時結(jié)束，切下的病理標本，洗 手護士讓實習生裝袋并固定，由于實習生對病理標本不熟悉，誤將兩人的標本裝錯袋內(nèi)，送入病理科做出的結(jié)果與手術(shù)病人切下的標本不符。原因分析：因手術(shù)快到下班時間，只想著手術(shù)趕快結(jié)束，切下的病理標本沒及時裝袋，標本袋也沒注明床號、姓名、標本名稱、住院號，帶實習生時沒有做到放手不放眼，讓實習生單獨去操作。防范措施 ：（1）洗手護士在配合手術(shù)過程中，要集中精力，凡在手術(shù)患者體內(nèi)取下的組織，器官與患者疾病有關(guān)的物體、異物等均視為手術(shù)標本，洗手護士負責術(shù)中妥善保管切下的標本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)師核對無誤后裝袋并固定，并檢查標本袋姓名、標本名稱、住院號是否齊全準確，無誤后存放柜內(nèi)并做好登記，每日下午由洗手護士與病檢單和標本袋上標簽逐一核對無誤后及時送病理科。（2）帶教實習生時必須要有責任心，做到放手不放眼，實習生沒有單獨操作的權(quán)力。氣壓止血儀使用不當造成病人身體受損案例：患者、男、45歲內(nèi)踝內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)使用氣壓止血帶，術(shù)中止血帶共用3次，壓力均為60kpa，時間60/min/60min/30min,充氣間隔時間為8min、5min，由于手術(shù)不順利耗用時間較長，巡回護士建議止血帶15min后充氣，沒得到一聲同意，術(shù)后包扎病人時發(fā)現(xiàn)大腿受壓處有水泡。原因分析：止血帶布套的面料較粗糙 ,如直接將袖帶縛在病人肢體 上 ,術(shù)后縛袖帶部位常出現(xiàn)大片皮下淤血點。包扎止血帶時袖帶不平整或者止血帶下的襯墊不夠平整 ,均有可能使局部皮膚出現(xiàn)水皰。預(yù)防措施：嚴格掌握止血帶使用的適應(yīng)證、禁忌證 嚴重的擠壓傷和肢體遠端嚴重缺血者 ,止血帶要忌用或慎用。根據(jù)應(yīng)用目的、應(yīng)用部位和病人情況的不同選擇合適的止血帶。使用寬袖帶的病人可減輕術(shù)后疼痛 ,對深部組織能產(chǎn)生更均勻穩(wěn)定的壓力 ,較低的壓力就能阻斷血流 ,達到止血效果。護士在術(shù)中止血帶離放氣10min前及時與醫(yī)生溝通讓其有所準備及處理，做好傷口局部加壓止血。手術(shù)切口部位感染案例：宿州市立醫(yī)院違規(guī)和非醫(yī)療機構(gòu)合作，為１０名患者 做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果１０名患者均出現(xiàn)感染情況，其中９ 人的單眼眼球被摘除。安徽省衛(wèi)生廳經(jīng)初步調(diào)查認為： 這一事件是宿州市立醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機構(gòu)違法、違規(guī)合作，嚴重違反診療技術(shù)規(guī)范并造成嚴重后果、社會影響極壞的醫(yī)源性感染事件。安徽省衛(wèi)生廳已經(jīng)取消宿州 市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。原因分析：誤將2%戊二醛當做20%戊二醛稀釋十倍后進行器械物品浸泡消毒，從而造成手術(shù)切口部位感染。預(yù)防措施：手術(shù)室應(yīng)有嚴格的消毒隔離規(guī)范，檢查督導(dǎo)護士認真落實執(zhí)行，更換消毒液須經(jīng)器械科同意后科室組織統(tǒng)一培訓，并進行滅菌效果檢測合格后方可應(yīng)用。工作人員應(yīng)熟練掌握各種消毒液濃度和使用方法。我科發(fā)生的護理不良事件匯總： 術(shù)后器械物品清點不認真 案例：洗手護士劉亞軍手術(shù)結(jié)束整理物品時，將術(shù)中盛放胎盤的沖洗盆混入布類敷料，送至洗衣房。術(shù)后交接清點器械時發(fā)現(xiàn)，到洗衣房尋找發(fā)現(xiàn)。原因分析：未認真落實執(zhí)行手術(shù)清點制度，術(shù)后器械物品清點不認真，術(shù)后最后一遍清點對大型器械抱有僥幸心理忽視態(tài)度，未進行逐項認真核查。預(yù)防措施：科室制定手術(shù)巡回、洗手護士工作流程，嚴格規(guī)范了手術(shù)操作中的清點內(nèi)容；對送洗布類敷料要求洗手護士最后清點整理，保證無紗布、手術(shù)物品等并登記后方可由護工送洗。術(shù)后手術(shù)標本標識疏漏案例：護士迪文莉手術(shù)結(jié)束后手術(shù)標本進行明確標識，直接送檢至病理科，病理科人員進行核對時發(fā)現(xiàn)，及時補充未造成不良影響。原因分析：洗手護士巡回護士責任不明確，相互依賴推諉，護士送檢時未進行最后核對。預(yù)防措施：明確職責，手術(shù)切除標本由洗手護士負責登記送檢，避免相互推諉。使用操作不當致使儀器設(shè)備損壞 案例：巡回護士牛娜術(shù)中巡回不及時，造成吸引器內(nèi)液體吸入吸引期內(nèi)致使吸引器電機燒毀，無法正常工作，更換吸引器后繼續(xù)手術(shù)。原因分析：護士對儀器設(shè)備使用注意事項掌握不好預(yù)防措施：做好人員培訓，尤其對新入科人員做到由高年資負責 教、幫、帶，預(yù)防因教育不到位而反復(fù)發(fā)生的不良事件。第三篇：手術(shù)室預(yù)防不良事件安全措施手術(shù)室預(yù)防不良事件安全措施一、預(yù)防壓瘡的措施：巡回護士在術(shù)前訪視時評估手術(shù)患者的皮膚情況，根據(jù)評估結(jié)果，采取措施。手術(shù)床單平整無皺褶，病人骨隆突處用襯墊襯托，防止受壓，破損。巡回護士術(shù)中注意幫助病人變換面部
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