【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人意見： 簽字： 年 月日縣級(jí)衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長(zhǎng)核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日市級(jí)衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 局長(zhǎng)核批： 簽字： 年 月 日審查人意見： 簽字： 年 月 日省級(jí)衛(wèi)生主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 行政簽字： 年 月 日部門 廳（局）長(zhǎng)核批： 簽字： 年 月 日核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng) 執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)： □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 名稱： □□□□□□地址： 郵編： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）： 所有制形式 注冊(cè)資金（資本）： 職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象： 服務(wù)方式： 占地面積： ㎡建筑面積： ㎡診療科目：床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品品種：核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公年 月 日 備 注 告刊登情況記錄記錄人簽字：附件1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號(hào)：字（）第 號(hào) ：經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 類 別： 名 稱： 地 址： 床位（牙椅）： 服務(wù)對(duì)象： 診療科目： 投資總額： 注冊(cè)資金（資本）： 其他 本批準(zhǔn)有效期至 年 月 日止。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：（章）附件2 資 信 證 明設(shè)置單位（人）地址 資金總額： 萬(wàn)元 其中：固定資金： 萬(wàn)元；流動(dòng)資金： 萬(wàn)元 固定資金來(lái)源 構(gòu)成和數(shù)額 流動(dòng)資金 來(lái)源和數(shù)額 經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金 萬(wàn)元和流動(dòng)資金 萬(wàn)元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊(cè)資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)主管年 月 日（章）審查意見： 財(cái)政部門 或其認(rèn)定 部門意見 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）附 注 流動(dòng)資金來(lái)源按照會(huì)計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫 注：無(wú)上級(jí)主管部門的設(shè)置單位或者個(gè)人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。附件3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要財(cái)務(wù) 任。單位證明負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人）簽字表姓 名 職 務(wù)人事關(guān)系 電 話 所在單位 工作單位 電 話 地 址 家庭地址 電 話 人事關(guān)系 簽（章）所在單位 字 年 月 日 年 月 日 身份證復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）印章 年 月 日 附件4醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）任職證明衛(wèi)生廳（局）：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人（主要負(fù)責(zé)人），按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況： 特此證明 人事主管部門（章）上級(jí)主管部門（章）年 月 日 注：另附法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。附件5 主要科室負(fù)責(zé)人名錄科室 姓名 性別 職稱 職務(wù) 學(xué)歷 身份證號(hào)碼附件6 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 規(guī) 章 制 度 目 錄第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書[001]醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位（人）（蓋章）組建負(fù)責(zé)人簽字登記號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日 批準(zhǔn)文號(hào) 字（）第 號(hào) 1附表51 填表說(shuō)明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。附表52 隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。附表52 所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。附表52 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。附表52 法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。附表53 在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。附表53 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。附表53 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。附表54 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。1附表54 管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。1附表54 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。1附表55 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。1附表56 凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。1附表56 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床數(shù)日數(shù) 出院人數(shù)1附表56平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。1附表56平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。1附表56 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）2附表52醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期年月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法定代表人 姓名 出生年月 性別 □男 □女 主 要 負(fù) 職務(wù) 最高學(xué)歷 責(zé) 人 專業(yè) 職稱占地 建筑 建筑面積中 222面積 M 面積 M 業(yè)務(wù)用房面積 M 資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 3 屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 附表531 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊拧?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ □ 小兒心臟病專業(yè) □□小兒腎病專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ □ 小兒遺傳病專業(yè) □ □小兒免疫專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ □小兒普通外科專業(yè) □□小兒骨科專業(yè) □ □小兒泌尿外科專業(yè) □ □ 小兒胸心外科專業(yè) □ □小兒神經(jīng)外科專業(yè)□ 其他 □ □ □ □ □ 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □ □兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ □兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ □兒童五官保健專業(yè) □ □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ □□ □ 耳科專業(yè) □ □ 鼻科專業(yè) □ □ 咽喉科專業(yè) □□ □ □ 口腔內(nèi)科專業(yè) □ □口腔頜面外科專業(yè) □ □ 正畸專業(yè) □ □口腔科修復(fù)專業(yè) □ □ 口腔預(yù)防保健專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ 皮膚病專業(yè) □ □ 性傳播疾病專業(yè) □ □其他 □ □ □ □ 4附表532 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ □ □ □ □ □ □X線診斷專業(yè) □ □CT診斷專業(yè) □ 業(yè) □其他 □ □磁共振成像診斷專業(yè) □ □核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ □ □腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ □神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ □介入放射學(xué)專業(yè) □ □ 放射治療專業(yè) □ □ 其他 □□ □ □ □ 內(nèi)科專業(yè) □ □ 外科專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ □ 兒科專業(yè) □ □皮膚科專業(yè) □ □ 眼科專業(yè) □ □耳鼻咽喉科專業(yè) □ □口腔科專業(yè) □ □腫瘤科專業(yè)□骨傷科專業(yè) □ 肛腸科專業(yè) □ □ 老年病科專業(yè) □ □針炙科專業(yè) □ □ 推拿科專業(yè) □ □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □ □急診科專業(yè) □ □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ 超聲診斷專業(yè) □ □心電診斷專業(yè) 維吾爾醫(yī)學(xué) □ □ 藏醫(yī)學(xué) □ 蒙醫(yī)學(xué) □ □ 彝醫(yī)學(xué) □ 傣醫(yī)學(xué) □ □ 其他 □、血液專業(yè) □ □ □□、血清學(xué)專業(yè)□ 5附表54 人員情況 職工總數(shù) 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 醫(yī) 生 藥劑士主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑 人員 檢驗(yàn)士 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn) 人員 護(hù)士 護(hù)理員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)理 人員 放射 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 技術(shù) 人員 工程 工程師 高級(jí)工程師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù) 人員 副研究員 研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研究 人員 教授 副教授 講師 助教 教學(xué) 人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)務(wù) 人員 工人 管理人員 營(yíng)養(yǎng)士 營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 康復(fù)治療人員 村衛(wèi)生員 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 6附表55 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）γ—照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（11）體外循環(huán)機(jī)（MRI）（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）大（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 型 儀（5）鈷—60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀 器 設(shè)（15）自動(dòng)生化分析儀（10（6）加速器 備 萬(wàn)元以上）（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（