20xx年第一季度護理不良事件分析范文大全(編輯修改稿)
2024-10-21 15:07 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 棉簽開口過大。手術(shù)包內(nèi)物品未按規(guī)定打包。發(fā)藥時未看服到口。用藥指導(dǎo)及疾病知識宣教不到位。改進(jìn)措施：召開護士長會議，對存在問題進(jìn)行分析討論、提出整改措施加強對護理安全的督察，特別是對查對制度及交接班的落實情況。加強護理人員責(zé)任心教育。4各科護士長對本科室護理人員護理文書書寫進(jìn)行規(guī)范化管理。各科護士長帶領(lǐng)全科整改的同時并認(rèn)真監(jiān)督。加強護士長管理，要求護士長要有安全防范意識。7嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。第四篇：2015年第一季度護理不良事件匯總護理不良事件匯總通報2015年第一季度谷城縣人民醫(yī)院護理部2015年3月30日護理異常情況1：胸管脫落2014年12月28日2時5分，星期四，患者鐘明軍，住院號37599，自發(fā)性氣胸入院，行胸腔閉式引流術(shù)，當(dāng)時夜間2時翻身時無意間將胸管拔出，立即封閉傷口，重新置管。定性：無后果事件原因分析：1手術(shù)操作固定不牢。2醫(yī)護人員宣教不到位，未引起患者及家屬足夠重視。3護理人員巡視病房不及時?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?。，確保牢固、安全。，使患者及家屬對管道的重視性及脫落有足夠的認(rèn)識。，及時發(fā)現(xiàn)工作中的安全隱患。護理不良事件2：漏執(zhí)行醫(yī)囑2014年12月31日 14時52分，護士執(zhí)行醫(yī)囑（化驗）后未及時打印條碼，導(dǎo)致該醫(yī)囑漏執(zhí)行，于6天后發(fā)現(xiàn)，及時給予補充抽血檢驗。定性：無后果事件 原因分析：1主班工作量大，過于忙碌。2執(zhí)行醫(yī)囑時注意力不集中。3未養(yǎng)成下班前重新檢查工作完成情況的職業(yè)習(xí)慣?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?。護理不良事件3：用藥錯誤2015年2月12日15時，患者行胃造瘺術(shù)后第一天，醫(yī)師開具醫(yī)囑葡萄糖加電解質(zhì)由造瘺管注入，因其劑量與平時靜滴醫(yī)囑內(nèi)容相同，王玉平同志執(zhí)行時未嚴(yán)肅認(rèn)真查對用法，慣性思維，采用了靜滴方式。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：治療，二級護理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：無損害，無不良后果 定性：無后果事件原因分析：處理醫(yī)囑錯誤藥物用法錯誤慣性思維，未切實落實查對制度?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧寒?dāng)事人已認(rèn)識到自己錯誤，明白認(rèn)真查對的重要性。科室每月一次集體剖析不良事件，引以為戒。發(fā)揮集體的力量杜絕不良事件：與醫(yī)生溝通，特殊用法、用量的醫(yī)囑及時給予護士提醒。護理不良事件4：患者跌倒2015年1月7日7時30分，患者的保姆將患者扶到床邊。坐在便器椅上，然后保姆到護士站用微波爐熱飯，其間病人自行站起后跌倒。經(jīng)拍片提示：右側(cè)股骨頭上半處骨折。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：衛(wèi)生間，一級護理 事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：右側(cè)下肢功能損害 定性：不良事件原因分析：服務(wù)流程連貫性錯誤，病人院內(nèi)跌倒?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?立即將病人扶到床上，通知醫(yī)生。2下午送檢。3觀察生命體征。4再次告知家屬及保姆24小時留陪的重要性。5保姆離開病房前通知護士協(xié)助。6給患者強調(diào)不得自行活動的重要性。護理不良事件5：患者跌倒2015年2月24日患者蔣華芝 82歲，慢性胃炎，睡眠中于凌晨頭著地掉到床下地面上，頭部有一55CM皮下血腫。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：睡眠中事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：頭皮血腫 定性：不良事件原因分析：病人夜間睡眠中院內(nèi)跌倒；當(dāng)班工作人員未按工作程序評估病人發(fā)生意外事件的危險性。科室處理意見及整改措施：立即將病人扶至有床欄的床上，通知醫(yī)生。監(jiān)測生命體征，請神經(jīng)外科會診。行頭顱CT檢查。組織全科工作人員學(xué)習(xí)意外事件高危人群評估方法。護理不良事件6：醫(yī)囑錯誤2015年3月8日20時，患者女65，胸腔積液。35床，測體溫發(fā)熱，當(dāng)班護士向值班醫(yī)生反映了，醫(yī)生為34床開了輸液醫(yī)囑。當(dāng)時34床體溫結(jié)果也顯示發(fā)熱，當(dāng)班另一護理人員測的，當(dāng)事人不知情，習(xí)慣性以為醫(yī)囑開錯了，就擅自把輸液醫(yī)囑給35床執(zhí)行了。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：病室，一級護理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件原因分析：違反操作規(guī)程，醫(yī)囑錯誤科室處理意見及整改措施：通知醫(yī)生，根據(jù)病情處理兩位患者的發(fā)熱。密切兩位患者的體溫。全科護理人員集中討論相關(guān)不良事件，分析原因，改進(jìn)工作流程。護理不良事件7：漏做治療2015年3月16日16時，患兒，1歲9個月，診斷為口腔潰瘍，上呼吸道感染，責(zé)任護士漏做小治療：口腔護理。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：病室，一級護理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件 原因分析：理人員工作責(zé)任心不夠，遺漏小治療。療牌書寫不規(guī)范，書寫混亂，容易遺漏。任制護理落實不到位，護理人員對患兒的病情及治療了
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