【文章內(nèi)容簡介】 委員會與質(zhì)控小組，健全質(zhì)控體系；3—4月重點(diǎn)抓三級醫(yī)師查房；6月份抓病例討論落實；8月份重點(diǎn)抓輸血、院感；10月份進(jìn)行了三基知識和醫(yī)院管理知識競賽、安全生產(chǎn)檢查改進(jìn)；112月進(jìn)行了醫(yī)患告知規(guī)范評價與臨床應(yīng)用技術(shù)梳理審核。四是明確責(zé)任，獎懲兌現(xiàn)。修改完善各崗位人員職責(zé)和工作流程，對核心制度落實不到位的除在質(zhì)控會上通報外并嚴(yán)格績效掛鉤。抓病歷書寫質(zhì)量。病歷能夠反映我們的內(nèi)涵質(zhì)量和診療水平，因此，我們堅持把病歷書寫作為一個重點(diǎn)來抓。一是加強(qiáng)病歷督查，由職能科室按照規(guī)范要求定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，通報全院，并責(zé)令限期整改到位。今年共督查運(yùn)行病歷20次，561份；集中考核歸檔病歷3次，119份。二是嚴(yán)格制度落實與處罰。今年加大處罰力度，對沒有執(zhí)業(yè)資格不按規(guī)定書寫的一份扣除相關(guān)人員一百元，并誡勉談話；不及時上交病歷的，除通報全院，也按一份一百元進(jìn)行處罰。三是對存在問題重點(diǎn)糾正。針對一些最容易犯的錯誤，在質(zhì)控會上通報，不允許同一錯誤連續(xù)發(fā)生，并通過培訓(xùn)、強(qiáng)化教育等辦法，提高人員素質(zhì)。這些措施，有效促進(jìn)了病歷質(zhì)量的提高。抓“三基”培訓(xùn)考核。為了提高醫(yī)務(wù)人員自身的技術(shù)素質(zhì)，我們開展了醫(yī)療、醫(yī)技人員洗手法、心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核，醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤人員三基知識閉卷考試，醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理人員三基知識競賽等一系列活動，在院內(nèi)掀起了三基知識學(xué)習(xí)熱潮，極大的提高了醫(yī)務(wù)人員的三基知識水平。，我院兩名護(hù)士分別獲得了第一名、第二名的好成績。抓院、科兩級質(zhì)控規(guī)范。一是結(jié)合工作實際，對質(zhì) 量控制的八大委員會進(jìn)行了補(bǔ)充調(diào)整，并規(guī)范各委員會活動，按要求定期召開質(zhì)控專題分析會。二是補(bǔ)充完善工作制度，制定了《規(guī)范科室質(zhì)控活動管理規(guī)定》、《抗生素分級分線審批制度》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定》、《實習(xí)進(jìn)修生管理流程》，使各項工作有章可循。三是堅持實施全面質(zhì)量控制考核，每月由職能部門對科室工作綜合考核，匯總、分析結(jié)果在《質(zhì)控簡報》通報，并作為年終評優(yōu)的依據(jù)。以上舉措，使院內(nèi)質(zhì)控工作得到了進(jìn)一步的規(guī)范。抓患者安全目標(biāo)落實。我們制定了重大事件及醫(yī)療糾紛防范處臵預(yù)案，加大警示教育和醫(yī)療安全教育力度，邀請院外專家來我院就安全管理講課4次，院內(nèi)質(zhì)量、安全培訓(xùn)15次，涉及26個內(nèi)容，全院明確“安全是一，其他是零”的意識，樹立安全就在每一個崗位的理念。其次，大力開展對醫(yī)療糾紛的討論，定期對國內(nèi)醫(yī)療糾紛的典型案例進(jìn)行全員討論分析，對院內(nèi)醫(yī)療糾紛做到一月一通報，院長、分管院長在全院大會上就幾年來發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析解剖，分析在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技發(fā)生的比例，分析發(fā)生的環(huán)節(jié)和部門，對照核心制度和技術(shù)規(guī)范、法律法規(guī)進(jìn)行排查，查找存在的問題，強(qiáng)調(diào)規(guī)范診療的重要性。同時，我們將醫(yī)療糾紛的發(fā)生與職稱晉升、評優(yōu)評先、提拔任用、獎金分配等掛鉤，對重點(diǎn)科室重點(diǎn)強(qiáng)化，進(jìn)一步改變了醫(yī)務(wù)人員的觀念，變抱怨醫(yī)療環(huán)境為檢點(diǎn)自己的醫(yī)療行為。抓在職教育，提高人員素質(zhì)，促進(jìn)技術(shù)項目的開展。首先，我們狠抓繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不放松，全年有294人參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，289人考核合格，%。二是外請5位專家，做了8個題目的業(yè)務(wù)講座，內(nèi)容包括：“眼與全身疾病”、“醫(yī)院感染管理控制”、“醫(yī)療糾紛的防范”、“如何當(dāng)好科主任”、“醫(yī)學(xué)人才的成長”、“臨床營養(yǎng)應(yīng)用與進(jìn)展”、“影像學(xué)新進(jìn)展”、“臨床優(yōu)選應(yīng)用”等。三是“送出去”9人長期進(jìn)修，參加各級各類短期培訓(xùn)229人次。通過上述工作，有效促進(jìn)了院內(nèi)新技術(shù)、新項目的開展。據(jù)統(tǒng)計年內(nèi)開展新技術(shù)項目23項。二、強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，落實處方點(diǎn)評制度，做到合理檢查，合理治療、合理用藥。規(guī)范管理，落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。一是在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”再動員會上對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)，出臺了《關(guān)于建立本院第一類醫(yī)療技術(shù)項目目錄及技術(shù)項目審核的實施意見》，制訂了“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定”、“醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案”、“醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制處理程序”；二是各科室根據(jù)我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》審批的診療科目，梳理現(xiàn)在本科開展的醫(yī)療技術(shù)項目，由職能科室核實，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)審核領(lǐng)導(dǎo)小組審核，初步確定了我院現(xiàn)已開展的490項技術(shù)項目，建立了我院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。三是根據(jù)手術(shù)分級管理制度，嚴(yán)格手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)權(quán)限，相關(guān)職能科室認(rèn)真督查，保證了此項制度落實到位，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。狠抓合理用藥，落實處方點(diǎn)評制度。每月由門診部牽頭，組織部分醫(yī)師、藥師進(jìn)行處方評價，對不合格處方、不合理用藥和超常處方進(jìn)行公布、點(diǎn)評，并對連續(xù)3次不合格的醫(yī)師，采取停止處方權(quán)、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、扣發(fā)工資等行政處罰措施；對使用量過大、有不合理使用現(xiàn)象的藥品，實行停止購進(jìn)和限制購進(jìn)，有效遏制了不合理用藥行為。另外，嚴(yán)格落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題通知》，舉行了“圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用”培訓(xùn)，制定了《抗菌藥物合理使用評價標(biāo)準(zhǔn)》、《抗菌藥物分級目錄》等，組織專家對臨床使用抗菌藥物進(jìn)行綜合評價，指導(dǎo)臨床合理用藥，使抗菌藥物合理使用率不斷提高。加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)報告，建立臨床藥師制度。臨床藥師走出藥房深入臨床科室，參與用藥指導(dǎo)，書寫藥歷，監(jiān)測收集藥品不良反應(yīng)，通過分析、匯總、反饋，促進(jìn)臨床合理用藥。完善實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理，強(qiáng)化危急值報告。根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗室活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，完善檢驗科制度、培訓(xùn)、設(shè)施、防護(hù)、生物危險性評估及處理流程，保證檢驗科實驗室生物安全防護(hù)無事故，檢驗科連續(xù)多年參加省上組織的實驗室評價，各項檢測全部合格。積極開展危急值報告和病原微生物監(jiān)測，全年共報告171例，為指導(dǎo)急危重癥患者救治發(fā)揮了重要作用，病原微生物監(jiān)測，連續(xù)三年呈現(xiàn)50%的增長，0九年又開始對耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測。加強(qiáng)輸血管理。通過輸血委員會活動完善輸血制度，糾正輸血環(huán)節(jié)中的隱患，如以前有時候讓病人取血，還有輸血適應(yīng)癥不合格等問題，現(xiàn)已逐漸規(guī)范，輸血適應(yīng)癥達(dá)到等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。三、規(guī)范護(hù)理管理，提高服務(wù)質(zhì)量，使護(hù)理工作再上新水平。強(qiáng)化護(hù)理基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高“三基”水平。新的護(hù)理管理條例下發(fā)后，護(hù)理部把三基知識作為重點(diǎn)，組織院內(nèi)講座10余次，參加院外培訓(xùn)10次，共27人次參加院外短期培訓(xùn)，組織三基理論考試4次，并不定期到科室進(jìn)行技術(shù)操作抽考，給每位護(hù)士購買了一本新三基知識書，在全院形成了學(xué)技術(shù)、比理論的濃厚學(xué)習(xí)氛圍。開展“病區(qū)管理流動紅旗”評比活動，提高病區(qū)管理水平。從四月份開始，為改善病區(qū)管理現(xiàn)狀，我們開展了“病區(qū)管理流動紅旗”評比活動，制定實施方案和評比標(biāo)準(zhǔn)，每月三至四次抽調(diào)護(hù)士長按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，每月評選一個病區(qū)懸掛流動紅旗，給被評為“流動紅旗”科室的護(hù)士長獎勵100元，并在年終評比中占一定的分值。院方還專門制定了治療室、辦公室、值班室物品擺放格局，根據(jù)不同病區(qū)，畫出圖形，并現(xiàn)場指導(dǎo)，通過這些措施使病區(qū)環(huán)境和病區(qū)管理明顯改觀。開展“護(hù)理服務(wù)之星”評選活動。我們采取住院患者、護(hù)士長、醫(yī)生共同評選，并結(jié)合工作質(zhì)量、數(shù)量指標(biāo)綜合確定的辦法，保證評出來的“服務(wù)之星”工作強(qiáng)、素質(zhì)高，全年共有86人次護(hù)士被評為月“服務(wù)之星”，16人被評為科室“服務(wù)之星”，5人被評為院級“服務(wù)之星”。送出去考察學(xué)習(xí)，開拓視野，拓寬思路。為了提高護(hù)士長的管理水平和管理能力，在院內(nèi)培訓(xùn)、專題講座的基礎(chǔ)上，六月份，我們組織全院20名護(hù)士長赴省兒童醫(yī)院、武警醫(yī)院進(jìn)行了參觀學(xué)習(xí)，參觀結(jié)束后，護(hù)士長人人寫心得、談體會，大家都感覺到從中獲益頗深，為