【文章內(nèi)容簡介】 者僅在在鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院診查、輸液治療，但未真正在醫(yī)院按住院病人管理的“掛床”現(xiàn)象，規(guī)范了醫(yī)療服務行為，確?；鸢踩＃ㄋ模┚o抓服務不放松，強化內(nèi)部管理機制，今年，我辦成立了縣政務服務中心新農(nóng)合分中心，根據(jù)上級有關(guān)要求，結(jié)合我辦工作實際，對單位工作人員在管理上、服務上下功夫，提升工作人員服務意識、服務水平和服務形象，確保參合群眾滿意百分百。一是改善服務環(huán)境。根據(jù)縣舊城改造指揮部的要求，我辦將辦公樓搬遷至大坪開發(fā)區(qū)辦公，為改善參合群眾的服務環(huán)境，我辦新辦公樓特設(shè)置新農(nóng)合服務大廳，服務面積達200多平方米，將醫(yī)療費用審核、轉(zhuǎn)診審批、支票開取等新農(nóng)合業(yè)務集中在新農(nóng)合服務大廳統(tǒng)一辦理，實行“一站式”服務，有效減少了中間環(huán)節(jié)，簡化了補償手續(xù)。二是完善內(nèi)設(shè)機構(gòu)。根據(jù)上級有關(guān)政策和業(yè)務需求，明確相關(guān)股室職責，年初對新農(nóng)合工作進行細化和分工，將我縣按人口比例大致分成三個工作片區(qū)，新農(nóng)合服務大廳和三個片區(qū)組成四個服務窗口，由分管領(lǐng)導分窗口責任區(qū)管理，再安排各股室工作人員按職責分到各個窗口各司其職，做到責任到人，人盡其職。三是健全管理制度。為增強干部職工素質(zhì)，提高新農(nóng)合工作服務管理水平，我辦完善建立工作制度、考勤制度、一次告知制度、限時辦結(jié)制度、首問責任制等，下發(fā)了《關(guān)于對新邵縣政務服務中心新農(nóng)合分中心各窗口和窗口工作人員進行績效考核工作的通知》的文件，對單位工作人員進行嚴格考核，考核內(nèi)容分為服務質(zhì)量、工作紀律、辦件質(zhì)量三個部分，按季進行考核排隊，設(shè)立績效考核獎，對工作效率高，服務態(tài)度好，群眾滿意的工作人員實行獎勵，對服務態(tài)度差，辦事效率低的工作人員責任追究，給予經(jīng)濟處罰，連續(xù)3次考核排名末位者，當年度考核評為不稱職。四是縮減補償手續(xù)。為進一步方便群眾就醫(yī)補償，簡化補償手續(xù)，今年我辦取消了新農(nóng)合補償開具支票，由補償對象持身份證到縣農(nóng)業(yè)銀行領(lǐng)取補償款的環(huán)節(jié)，正式啟動了新農(nóng)合補償網(wǎng)上銀行支付業(yè)務。凡在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用到我辦新農(nóng)合服務大廳辦理補償時，只需備齊所需資料，并持在邵陽市范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)銀行開戶辦理的銀行卡、存折或縣農(nóng)行代發(fā)的社會保障卡，便可直接轉(zhuǎn)帳給補償對象，解決了補償對象為領(lǐng)取補償款到縣農(nóng)業(yè)銀行來回跑的辛苦，也避免了現(xiàn)金支付帶來的安全風險，得到了參合農(nóng)民的一致好評。三、存在的問題（一）新農(nóng)合籌資成本高、難度大。現(xiàn)階段我縣新農(nóng)合籌資方式主要采取由鄉(xiāng)、村干部上門逐戶宣講、挨戶收繳的辦法籌集農(nóng)民個人參合資金，籌資成本較高。且隨著各級財政補助的增加，新農(nóng)合個人籌資部分也逐年增加。由20xx年的10元/人年增加到20xx年的90元/人年，明年或以后幾年也會逐步增加，在參合收繳時部分農(nóng)民家庭困難的，一時難以交清。同時城鎮(zhèn)居民醫(yī)保把在校讀書的學生那一塊全部納入到了醫(yī)保部門管理，給籌資工作造成了一定的影響。（二）醫(yī)院監(jiān)管難度越來越大。新農(nóng)合工作開展五年以來，我們的農(nóng)合制度越來越完善，醫(yī)院和參合農(nóng)民在對我們農(nóng)合政策熟悉的同時，對我們的監(jiān)管方式也越來越了解，反監(jiān)督能力越來越強，主要表現(xiàn)在：一是參合農(nóng)民有虛造假資料套取農(nóng)合基金行為；二是定點醫(yī)院存在服務不規(guī)范的現(xiàn)象；三是意外傷害補償時，在入村實地調(diào)查中存在參合農(nóng)民和醫(yī)院相互配合，相互包庇，調(diào)查難度越來越大。(三)基金支出壓力較大。今年我縣雖然多次調(diào)整補償方案，采取強硬監(jiān)管措施，但基金支出仍然存在較大壓力，分析原因主要有：一是由于我縣地理位置離市區(qū)較近，開展市級即時結(jié)報更方便就診補償，造成我縣流向市級定點醫(yī)院就診病人不合理增長。尤其是重大疾病補償比例省、市、縣級補償標準一樣，流向省、市級醫(yī)療機構(gòu)的參合患者越來越多。二是省、市、縣、鎮(zhèn)鄉(xiāng)級住院實際補償比越來越高，刺激了參合群眾醫(yī)療消費，病人主動就醫(yī)明顯增多；三是省、市中途推出一部分惠農(nóng)政策，造成基金增加支出；四是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保出現(xiàn)虧損，醫(yī)院將工作重心放在抓農(nóng)合病人收入，尤其是市級定點醫(yī)療機構(gòu)更加明顯。四、下一步工作打算目前，我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)從行政推動層面過渡到規(guī)范管理階段，由試點運行階段推進到鞏固提升的階段。20xx年計劃工作的總體思路是：按照“保覆蓋、保安全、保效益、保持續(xù)”的要求，不斷優(yōu)化補償方式，規(guī)范各定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為，使參合群眾得到更多的實惠。具體將做好以下幾個方面的工作：（一）優(yōu)化農(nóng)合補償方案，確保補償水平提高。根據(jù)實際情況及多年的經(jīng)驗，我們將認真探索更為完善的管理運行機制和更為合理的新農(nóng)合補償方案，完善門診住院補償模式，擴大參合患者受益面，做到合理測算，做到在既防范新農(nóng)合基金透支的同時，又提高了參合患者補償水平。（二）規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保基金安全運行。我們將進一步規(guī)范各級定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為，及時防范和解決工作中出現(xiàn)的問題，確保基金運作規(guī)范、透明、高效。一是健全監(jiān)管措施。進一步完善各定點醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民二者制衡的有效機制，健全監(jiān)管、審計、公開的有效措施，實行新農(nóng)合補償跟蹤調(diào)查制度，確保新農(nóng)合基金安全有效地用在參合農(nóng)民身上。二是嚴格醫(yī)療費用審核。重點治理放寬入院指征、掛床住院等現(xiàn)象，對超范圍用藥、套餐式檢查、小病大治等費用進行嚴格扣減。加強稽查考核力度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，著力強化意外傷害排查，糾正冒名頂替套取補助的行為。積極推進支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕群眾醫(yī)療費用負擔。三是加大稽查處罰力度。創(chuàng)新改革稽查方式，利用下午和晚上時間對縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行新農(nóng)合工作專項整治稽查，對稽查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在掛床住院、門診轉(zhuǎn)住院、過度醫(yī)療等問題，實行“零容忍”，按照新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定處理、處罰到位，情節(jié)嚴重者，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。（三）試點委托經(jīng)辦管理，探索農(nóng)合補償方式。我縣將全面試行新農(nóng)合大病保險和意外傷害保險制度，從新農(nóng)合基金中劃出部分資金為參合人員向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險和意外傷害保險，通過公開招標的方式，各遴選出一家有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦意外害和大病保險，將為全縣70多萬參合農(nóng)民提供更高層次的醫(yī)療保障。新農(nóng)合工作總結(jié)864號）第二十三條：“納入一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務站‘一般診療費’標準為5元/人次，其中參合人員支付1元/人次，其余部分由新農(nóng)合基金補償，新農(nóng)合基金支付部分實行總額預算管理，由各社區(qū)衛(wèi)生服務站包干使用，對已合并到一般診療費里的收費項目社區(qū)衛(wèi)生服務站不得向參合人員再另外收費或變相收費”的精神，初步擬定了“一般診療費”試行的管理辦法并且正式開始運行。（二）縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)全面實施按床日和按病種相結(jié)合的混合付費方式今年以來，經(jīng)過前期各項充分的準備工作，經(jīng)縣政府批準，縣政府辦正式發(fā)文后于7月1日如期實施了按床日和按病種相結(jié)合的混合付費方式。按病種付費（1）結(jié)算病種根據(jù)《南通市20xx年新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種結(jié)算推薦病種名單》，試點病種不得少于20個，按病種結(jié)算的病例數(shù)不少于當?shù)貐⒑先藛T住院總?cè)舜?0%的要求。經(jīng)征求部分定點醫(yī)療機構(gòu)意見，綜合考慮相關(guān)因素，確定闌尾炎、膽結(jié)石（膽囊炎、膽囊息肉）、腹股溝疝、大隱靜脈曲張、子宮肌瘤、白內(nèi)障、卵巢囊腫、痔瘡、輸尿管結(jié)石、甲狀腺腺瘤(囊腫)、x良性腫瘤、胃十二指腸潰瘍、前列腺良性增生、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、鼻息肉、扁桃體摘除術(shù)、急性腎小球腎炎、急性細菌性痢疾、急性腎孟腎炎、肺炎球菌性肺炎、腦梗塞（急性發(fā)作期）等21種疾病作為我縣首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種結(jié)算試點病種，并根據(jù)實施情況逐步調(diào)整病種范圍。（2）標準的確定我縣首批試點病種結(jié)算標準按近三年相關(guān)病種的平均住院費用，參照先行試點縣市單病種結(jié)算標準及基金使用情況等因素，確定我縣各病種的費用標準，并隨實施情況作適當調(diào)整。（3）結(jié)報比例參合人員在中心級衛(wèi)生院、專科醫(yī)院、改制醫(yī)院和民營醫(yī)院住院治療，基金支付按病種核定結(jié)算費用的55%，個人自負45%；參合人員在縣級醫(yī)院治療，基金支付按單病種核定結(jié)算費用的50%，個人自負50%。參合病人實際醫(yī)藥費用低于或超出核定結(jié)算費用的，基金管理部門和參合病人仍按病種核定結(jié)算總額和比例支付補償金。（4）醫(yī)療救助結(jié)算方法：醫(yī)療救助對象的救助可報費用為按病種付費的核定費用結(jié)算。（5）結(jié)算辦法①按病種結(jié)算以出院第一診斷為準，門（急）診醫(yī)師經(jīng)初步診斷，對基本符合按病種結(jié)算規(guī)定的參合患者開具入院通知書，注明“擬按病種結(jié)算”字樣；入院進一步明確診斷后，符合按病種結(jié)算條件者，與參合患者簽訂《如東縣新農(nóng)合住院按病種結(jié)算知情同意書》，納入按病種結(jié)算管理；按病種付費病例治療過程中，發(fā)生不可預測并發(fā)癥者，由經(jīng)治醫(yī)院報縣合管辦審核同意后可退出按病種付費程序并及時告知病人或家屬，做好解釋工作，同時簽訂《如東縣新農(nóng)合住院按病種結(jié)算變更同意書》，退出按病種付費結(jié)算后必須實行按床日付費結(jié)算。②，達到治愈、好轉(zhuǎn)標準出院時，將相關(guān)病種自付及自費部分費用與院方結(jié)清；定點醫(yī)院按新農(nóng)合結(jié)算標準，電腦打印按病種結(jié)算住院收據(jù)給患者。③定點醫(yī)院每月10日前將上一個月的新農(nóng)合按病種結(jié)算材料、出院記錄復印件、收據(jù)結(jié)報聯(lián)報送縣合管辦初審、復審、審批后撥付。按床日付費①疾病分類：根據(jù)不同疾病的診療特征和病程發(fā)展情況，把住院疾病分為手術(shù)病人、急危重癥病人、兒科病人、精神病人、普通病人五類，不同類型疾病界定都是按省定標準確定的。②病程分段：（1）根據(jù)不同時期床日費用情況，將手術(shù)病人按照術(shù)前（待術(shù)期，按二天計算）、術(shù)中和術(shù)后進行分段。（2）根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》標準，將急危重癥病人住院過程分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理階段，根據(jù)病人住院期間實際實施護理級別確定相應階段。（3）根據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出的不同時間段床日費用情況，將兒科病人按照住院12天、36天、79天和10天以上分為4段；精神病人按照住院120天和21天以上分為2段；對普通住院病人按照住院12天、36天、79天、1019天和20天以上分為5段。③機構(gòu)分檔根據(jù)全縣各定點服務機構(gòu)運行實際情況，特別是住院病人流向分布，費用和平均住院天數(shù)分布，結(jié)合醫(yī)院等級管理和實際服務能力，暫將全縣定點服務機構(gòu)分成縣級醫(yī)院二檔、?？漆t(yī)院一檔、中心衛(wèi)生院三檔、改制醫(yī)院三檔、民營醫(yī)院一檔共10個檔，醫(yī)療機構(gòu)的分檔對應相應床日支付標準。④支付標準將初步測算的各類疾病住院按床日支付標準計算費用和基金支付額，分別與20xx年14月各定點服務機構(gòu)住院病例費用和基金支付實際情況進行反復比照，并與專家和各類醫(yī)療機構(gòu)反復征求意見，最終確定全縣各類醫(yī)院各類疾病各時間段每一床日付費標準。⑤結(jié)算公式每一住院病人基金支付標準。每一住院病人基金支付標準=每一住院病人核定床日費用x信用等級x該病人住院實際補償比x核心指標考核系數(shù)?；鹬Ц额~大于醫(yī)院實際墊支額的，大于部分歸醫(yī)院所得；基金支付額小于醫(yī)院實際墊支額的，由醫(yī)院負擔。外傷、住院分娩不列入按床日付費，仍按原政策執(zhí)行。核心指標考核及信用等級評定①核心指標考核。每月?lián)芨兜难a償金額采取核心指標按月考核、次月結(jié)算的辦法。核心指標考核得分達到90分的按核定床日標準費用結(jié)算，高于或低于90分，%結(jié)算，增分上限為10分，超過10分按10分計算，減分不受限制。暫定核心指標如下：（1）危急重癥病例占比：危急重癥病例占住院總病例數(shù)，其中特級護理和一級護理占危急重癥病例的比例也要控制在合理范圍。（2）藥占比：可報藥品費用占藥費總費用的比例。（3）可報比：可報醫(yī)藥費用占醫(yī)藥費總費用的比例。（4）次均住院天數(shù)：平均每個病人的住院天數(shù)。（5）二周內(nèi)再次入院率：出院后兩周內(nèi)因同一疾病再次入院（包含非同一醫(yī)院）的人數(shù)占出院總?cè)藬?shù)的比例。（6）轉(zhuǎn)診率：因病情變化需要轉(zhuǎn)院的病人占出院總?cè)藬?shù)的比例。（7）自動出院率：因病人或家屬原因要求出院人數(shù)占出院總?cè)藬?shù)的比例。（8）按病種結(jié)算占比：按病種結(jié)算病例數(shù)占出院總?cè)藬?shù)的比例。（9）次均住院費用：參合患者的平均住院費用，具體標準按縣合管辦《關(guān)于實行縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用及住院補償總額雙控的通知》（東合管辦新農(nóng)合工作總結(jié)9今年我中心嚴格按照20xx年衛(wèi)生工作各項目標任務，高位求進，逐一落實，進一步規(guī)范了縣內(nèi)各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為，確保了全縣農(nóng)民群眾受益度不斷提高，現(xiàn)將具體情況匯報如下：一、20xx年1—xx月新農(nóng)合運行基本情況。(一)新農(nóng)合參合情況20xx年，我縣新農(nóng)合以村為單位覆蓋率達到100xx%，參合農(nóng)業(yè)人口總數(shù)達人，參合率xx% 。(二)新農(nóng)合基金籌集及使用情況今年基金籌集總額為xx萬元，其中xx萬元為農(nóng)民自籌，各級財政補助資金為xx萬元。去年結(jié)余基金xx萬元(含風險基金xx萬元)，今年我縣新農(nóng)合可用基金為xx萬元。截止20xx年xx月底，縣財政新農(nóng)合補助基金已經(jīng)到位xx萬元，中央財政預撥新農(nóng)合基金xx萬元，省級下?lián)躼x萬元，市新農(nóng)合補助基金下?lián)躼x萬元，基金到位率現(xiàn)為xx% 。20xx年1—xx月，我縣共為參合農(nóng)民報銷醫(yī)療費用xx萬元，占本年度基金總額xx%。二、主要工作成效一是圓滿完成新農(nóng)合20xx年基金收繳工作，參合率達xx%。二是嚴格控制了次均住院費用，提高了農(nóng)民受益度，新農(nóng)合實際補償比達xx%。三是各級醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及醫(yī)療服務行為進一步規(guī)范。三、主要工作措施(一)調(diào)整方案，提高參合農(nóng)民受益度上級調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案，我中心結(jié)合我縣實際情況，以確保參合農(nóng)民受益度為目標，經(jīng)反復測算，擬定并報請縣政府出臺了青川縣新農(nóng)合第七套補償方案，進一步提高報銷比例，嚴格控制鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合自付藥品比例，新增慢性病報銷病種，提高基金使用率，使參合農(nóng)民“看病難，看病貴”的問題得到進一步緩解。(二)奮力攻堅，全面做好新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作根據(jù)上級文件精神，結(jié)合我鄉(xiāng)實際情況，經(jīng)科學測算，對新農(nóng)合系統(tǒng)門診補償模式進行調(diào)整，對經(jīng)辦人員進行面對面培訓，確保其熟悉業(yè)務技能。(三)加強宣傳，以新農(nóng)合制度的優(yōu)越性為重點。一是印制新農(nóng)合宣傳資料下發(fā)各定點醫(yī)療機構(gòu)，在宣傳專欄、病房、村衛(wèi)生站等位置張貼。二是要求各定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院醒目位置懸掛新農(nóng)合宣傳標語。三是通過利用廣播、標語、宣傳車、板報、墻報等方式，并組織駐村干部、村干部、衛(wèi)生院職工、鄉(xiāng)村醫(yī)生深入農(nóng)戶家中宣傳講解新農(nóng)合政策的目的、意義、醫(yī)藥費報銷辦法、報銷比例等知識。四是將新農(nóng)合宣傳工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合督導的重要內(nèi)容，采取定期與不定期的方