(國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目)11項(xiàng)內(nèi)容：(編輯修改稿)
2024-10-17 20:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 管理，其中部分疾病按相應(yīng)要求做專案管理，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。服務(wù)內(nèi)容：：孕12周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，并進(jìn)行第1次產(chǎn)前隨訪。：孕16～20周、21～24周各進(jìn)行1次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。3孕晚期健康管理：督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行1次隨訪；對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。：按《高危孕產(chǎn)婦管理要求》對高危孕婦《北京市高危孕產(chǎn)婦管理登記冊》進(jìn)行登記管理，實(shí)行定期隨訪；按高危妊娠的程度實(shí)行分類、分級(jí)管理，如上報(bào)、追訪及轉(zhuǎn)診。六、老年人健康管理服務(wù)服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。服務(wù)內(nèi)容：每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為提供優(yōu)先就診和出診服務(wù)。七、慢性病患者健康管理服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者、35歲及以上2型糖尿病患者。服務(wù)內(nèi)容： （1）35歲及以上常住居民每年首診測血壓；（2）診療中發(fā)現(xiàn)的高危人群建議其定期篩查；（3）診療服務(wù)中發(fā)現(xiàn)血壓、血糖異?；颊哳A(yù)約其復(fù)查；（4）原發(fā)性高血壓患者、確診的2型糖尿病患者納入社區(qū)管理；（5）發(fā)現(xiàn)繼發(fā)高血壓患者、其他類型糖尿病，或是存在危急情況，需轉(zhuǎn)診。（1）高血壓、糖尿病患者首診應(yīng)書寫規(guī)范的首診病歷（SOAP），并進(jìn)行隨訪評(píng)估，確定危險(xiǎn)分級(jí)，并進(jìn)行分類干預(yù)；（2）每年提供至少4次面對面的隨訪，對血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求進(jìn)行隨訪，隨訪記錄錄入健康檔案和信息系統(tǒng)；（3）管理的糖尿病患者每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測；（4）發(fā)現(xiàn)血壓、血糖控制不滿意，結(jié)合患者是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)和新的并發(fā)癥，或是原有并發(fā)癥加重，應(yīng)建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況；（5）管理患者要進(jìn)行有針對性的健康教育；（6）未能按照要求接受隨訪的社區(qū)管理患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。管理的高血壓、糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查（與隨訪相結(jié)合），包括常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。八、重性精神疾病患者管理服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。服務(wù)內(nèi)容：：在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。：對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，對基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定的重性精神疾病（嚴(yán)重精神障礙）患者增加4次隨訪。每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)
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