術(shù)前討論記錄格式和范例(編輯修改稿)
2024-10-17 17:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 師應(yīng)根據(jù)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》認(rèn)真填寫“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實(shí)施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對(duì)患者病情進(jìn)行重新評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果報(bào)科主任，由科主任確定是否重新進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實(shí)施手術(shù)者，在實(shí)施手術(shù)前必須重新進(jìn)行術(shù)前討論。二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負(fù)責(zé)審簽。三級(jí)以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時(shí)記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。1術(shù)前討論程序（一）患者主管醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報(bào)病歷內(nèi)容。（二）患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報(bào)術(shù)前準(zhǔn)備情況。（三）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報(bào)告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡(jiǎn)要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后處理。（四）全科討論（五）主持人總結(jié)。（六）患者主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，由主持人審簽。第四篇：術(shù)前病例討論術(shù)前病例討論基本信息趙某某女101歲主因：摔傷致左膝疼痛伴活動(dòng)受限4小時(shí)入院。既往史：93歲時(shí)因長子去逝，逐漸出現(xiàn)思維混亂，近期遺忘狀態(tài)；家族史無特殊，無明確藥物過敏史。個(gè)人史：有60年吸煙史，其他無特殊。入院情況神志清、精神緊張，被動(dòng)體位。血壓：200/90mmHg 心率：68次/分體溫：℃專科查體：左.............，局部腫脹明顯，明顯皮下瘀斑及水泡；壓痛明顯，左下肢縱向叩擊痛明顯；左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度因患者疼痛未詳查，左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；左足背動(dòng)脈搏動(dòng)無明顯異常，肢端感覺無明顯異常。余肢體未見明顯異常。左踝正側(cè)位片+跟骨軸位片1．跟骨前突骨折胸部正位片雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點(diǎn)；主動(dòng)脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。（圖）心電圖；；；。血常規(guī)、生化血?dú)?、凝血入院初步診斷（SchatzkerⅡ型）（3級(jí)極高危） 思考以上檢查是否完善，如未完善還需要什么檢查？入院處理及完善術(shù)前檢查 入院處理：心電監(jiān)護(hù) 低流量吸氧 監(jiān)測(cè)血壓術(shù)前備異體血、術(shù)中備自體血回輸 完善術(shù)前檢查：一、心臟彩超：、心室不擴(kuò)大； 能減低；、主動(dòng)脈瓣輕度返流。胸腔、腹部、雙下肢B超：未見明確異常 甲狀腺B超示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 泌尿系B超示：左腎囊腫二、血?dú)夥治觯篜O2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脫氧）請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸科會(huì)診完善術(shù)前評(píng)估。呼吸科相關(guān)檢查查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。吸煙史60年胸片：雙側(cè)肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點(diǎn)。血?dú)猓篜O2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脫氧）呼吸科會(huì)診意見（需急診手術(shù)，夜間肺功能無值班醫(yī)師，故未查），但患者高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，建議加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。心內(nèi)科相關(guān)檢查 入院血壓：200/90mmHg ——給予硝苯地平10mg舌下含化——術(shù)前血壓140/70mmHg左右心率：68次/分胸片：主動(dòng)脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。心電圖：；；；。心臟彩超：、心室不擴(kuò)大；；、主動(dòng)脈瓣輕度返流。肌鈣蛋白：心內(nèi)科會(huì)診意見； 、肝腎功、離子、血?dú)?。術(shù)前診斷（SchatzkerⅡ型）（3級(jí)極高危） 補(bǔ)充診斷： 思考術(shù)前檢查及評(píng)估是否已經(jīng)完善？能否耐受手術(shù)？ 手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題及處理方法？ 行手術(shù)治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及如何預(yù)防？手術(shù)目的：跟骨骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)整個(gè)關(guān)節(jié)的形態(tài)，尤其是跟骨的高度、長度和跟骨的寬度。需要注意在跟骨結(jié)節(jié)與整個(gè)關(guān)節(jié)和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)之間存在一定的扭轉(zhuǎn)。若未能恢復(fù)這一相對(duì)位置，即使在術(shù)中解
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