安徽省關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)(編輯修改稿)
2024-10-17 15:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 所撥付的費用。對推諉病人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評和改正意見，并做出記錄。對冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點監(jiān)控對象，通報定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員做出批評教育或行政處理。對濫用藥物、分解收費項目及超標(biāo)準(zhǔn)收費所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。對發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回當(dāng)次人次定額和所撥付的費用外，并處23倍核減，核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費用中扣除，并責(zé)令定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。對多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書面整改通知書，黃牌警告，限期36個月整改，并予以公布。對發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點資格，并予以公布。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》有關(guān)規(guī)定從重嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果向社會通報。并對造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，觸犯刑律的，建議或提請有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分直至追究刑事責(zé)任。五、切實加強(qiáng)對醫(yī)療保險服務(wù)行為的管理建立舉報制度。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)療保險舉報電話并向社會公布，同時建立舉報登記備案制度，對舉報反映的問題，應(yīng)立即安排專人了解情況，按規(guī)定進(jìn)行處理。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在就診、結(jié)算窗口張貼舉報電話號碼。建立專家會審制度。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作需要，建立由臨床醫(yī)、藥學(xué)科專家組成的醫(yī)療保險專家咨詢委員會，定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)工作過程中醫(yī)療行為的合規(guī)性、合理性進(jìn)行會審。實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院報告?zhèn)浒钢贫取６c醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將入院參保人員的醫(yī)療保險證號碼、姓名、性別、入院診斷、收治科室、床位號報同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，具體備案時間由統(tǒng)籌地區(qū)視管理情況決定；對未在規(guī)定時間內(nèi)備案的，所發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。進(jìn)一步加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期檢查和考核。各級勞動保障部門要根據(jù)要求，結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)實際，制定規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)行為的實施意見，會同衛(wèi)生、財政等部門，認(rèn)真組織對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，勞動保障行政部門對發(fā)現(xiàn)的問題要從嚴(yán)從快查處，重大違規(guī)行為要逐級上報。為促進(jìn)和引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我完善、規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合實際,研究建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)管理獎懲和約束機(jī)制。繼續(xù)調(diào)整完善醫(yī)療保險費用結(jié)算管理辦法，各統(tǒng)籌地區(qū)要積極探索按病種付費、按服務(wù)項目付費等結(jié)算辦法與途徑，引導(dǎo)和鼓勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨向因病施治、合理檢查、合理收費，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，不斷研究和妥善解決定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因治療需要，統(tǒng)籌費用合理超支的問題。進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策，逐步擴(kuò)大醫(yī)?；鹬Ц堕T診費用的特殊病范圍。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，逐步將需較高或高額門診治療費的特殊病種納入醫(yī)保基金支付范圍，以減輕參保人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，防止門診擠住院。安徽省勞動和社會保障廳安徽省衛(wèi)生廳安徽省財政廳安徽省監(jiān)察廳二○○六年七月十八日第三篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議甲方：_________乙方：_________（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號）、《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。第一章 總則第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。第二條 甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。第三條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。第四條 甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。第五條 本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。第六條 乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機(jī)通訊費用（網(wǎng)絡(luò)費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第二章 就診第七條 乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。第八條 乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，
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