科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃[范文大全](編輯修改稿)
2024-10-16 12:22 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 心臟手術(shù)后復(fù)蘇、心臟移植過(guò)渡拓展至心肌功能的恢復(fù)乃至心力衰竭的永久性治療。MCS治療的目的和相應(yīng)的適應(yīng)證①心臟功能恢復(fù)的過(guò)渡（BTR）：目的是維持循環(huán)的穩(wěn)定和保護(hù)臟器功能直到心臟功能的恢復(fù)。其中IABP和ECMO是目前較廣泛應(yīng)用于重癥患者的，可快速建立短期MCS技術(shù)。②心臟移植的過(guò)渡（BTT）和最終治療（DT）：主要用于重度心衰患者。重度心衰的客觀指標(biāo)：高峰氧耗感染：常發(fā)生在第2周至第二個(gè)月，可能與儀器來(lái)源、腸源性或血源性感染相關(guān)。LVAD應(yīng)用后出現(xiàn)出血并發(fā)癥較多。MCS相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥是患者致死和致殘的重要原因。68% 少見(jiàn)的并發(fā)癥包括裝置失靈和連接裝置的脫落。%左右四、機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)的預(yù)后及療效比較。2013年的INTERMASCS報(bào)告中，來(lái)自145個(gè)醫(yī)院6885名接受VAD治療的患者1年生存率為80%，2年存活率為70%。不良的右心和腎臟功能與早期死亡率相關(guān)。研究顯示更輕的心衰患者中評(píng)估VAD受益情況將會(huì)有價(jià)值。兒童VAD技術(shù)開發(fā)滯后。近10年的臨床研究證實(shí)MCS技術(shù)能改善急性心肌梗死后心源性休克患者的循環(huán)指標(biāo)，包括提高舒張期灌注壓和心輸出量，其中IABP是最常用和成熟的MCS技術(shù)。ECMO至今還沒(méi)有在心源性休克患者中的大宗RCT研究。五、機(jī)械循環(huán)支持相關(guān)的ICU的熱點(diǎn)問(wèn)題ICU 治療急性心源性休克最常用的MCS技術(shù)是IABP和ECMO IABP是國(guó)際指南中對(duì)急性心梗后心源性休克患者I級(jí)推薦的治療措施。但是2013你那發(fā)表了多中心RCT研究IABPSHOCKII的結(jié)果，和對(duì)照組相比IABP治療不能降低心源性休克患者30天死亡率。ECMO：使用與常規(guī)治療下高死亡風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)型嚴(yán)重心肺衰竭患者中選用包括ECMO在內(nèi)的短期MCS技術(shù)，這些患者可以包括：終末器官功能損傷、有相對(duì)心臟移植禁忌癥和需要MCS治療改善血流動(dòng)力學(xué)等情況。文獻(xiàn)報(bào)道，%的差錯(cuò)來(lái)源于相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的誤判和操作錯(cuò)誤，%的錯(cuò)誤來(lái)源于機(jī)械故障。不同機(jī)械循環(huán)支持的治療時(shí)機(jī)一、MCS儀器選擇以及應(yīng)用時(shí)機(jī)（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）大部分學(xué)者認(rèn)為IABP的應(yīng)用時(shí)機(jī)寧早勿晚（有研究顯示，%，%，%）。IABP不能在患者已經(jīng)達(dá)到心衰的終末期或者長(zhǎng)期缺血的情況下應(yīng)用，此時(shí)患者可能由于長(zhǎng)時(shí)間的低灌注以及不可逆的心肌損傷而喪失了搶救機(jī)會(huì)。Thiele H研究提出異議，研究認(rèn)為IABP的使用不能明顯降低急性心肌梗死合并心源性休克患者30天死亡率。（二）體外膜肺氧合（ECMO）ECMO用于治療伴有低氧合的難治性心源性休克，同時(shí)也可以作為緊急的雙心室輔助措施。嚴(yán)重的心衰患者，當(dāng)經(jīng)過(guò)常規(guī)治療后仍有很大的死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮使用ECMO（三）心室輔助裝置（VAD）VAD適用于嚴(yán)重心力衰竭、IABP輔助無(wú)效或需要較長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)輔助的患者。同時(shí)最新研究發(fā)現(xiàn)也同時(shí)能作為心臟的一種康復(fù)治療。（四）全人工心臟（TAH）適用于終末期雙心室衰竭的設(shè)備，適用于可能需要全人工心臟來(lái)維持生命直到能夠獲得移植的心臟，或者不具備心臟移植的資格，但已經(jīng)到了兩個(gè)心室逐漸喪失功能的心力衰竭晚期。TAH應(yīng)用的時(shí)間取決于患者的狀態(tài)以及得到心臟供體的時(shí)間。二、MCS的適應(yīng)證和禁忌癥適應(yīng)證：反復(fù)心衰而住院不耐受受體拮抗劑優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能分級(jí)IIIbIV由于低心排量引起的終末期器官功能障礙利尿需求增加再同步化治療無(wú)效依賴強(qiáng)心藥最大攝氧量低（不可逆的腎病不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)學(xué)不支持嚴(yán)重的社會(huì)心理學(xué)限制IABP究竟有無(wú)益處對(duì)于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)其死亡率高達(dá)7080%，治療的關(guān)鍵是早期恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血運(yùn)。IABP在心源性休克治療中的爭(zhēng)議IABP自1962年Mouloupulosl報(bào)道其用于心肌梗死的治療。1968年Kantrowitz首次用于心源性休克的治療并獲得成功。IABP被國(guó)內(nèi)外指南推薦用于心源性休克的治療。2009年sjauw等在歐洲心臟雜志題目：A systmatic review and metaanalysis of intraaortic balloon pump therapy in STelevation myocardial infarction:should we change the guidelines? 該文章認(rèn)為，目前的隨機(jī)試驗(yàn)不支持IABP用于ST段抬高急性心肌梗死，但在接受溶栓治療的患者可考慮使用。IABP的地位究竟有無(wú)動(dòng)搖。2013年 IABPSHOCK II研究發(fā)表于Lancet上一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、開放性、多中心臨床研究結(jié)論：1）急性心肌梗死合并心源性休克應(yīng)用IABP并沒(méi)有明顯提高患者生存率。2）亞組分析顯示，IABP在PCI前與PCI后立刻進(jìn)行對(duì)比，前者并未減少梗死面積和改善死亡率。3）遠(yuǎn)期隨訪，得出補(bǔ)充結(jié)論，合并心源性休克的急性心肌梗死患者，IABP并未改善12個(gè)月的生存率。Romeo對(duì)1986年1月2012年12月期間合并心源性休克的急性心肌梗死的14186例患者，包括17篇RCT進(jìn)行了meta分析。結(jié)論：IABP組和對(duì)照組的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)、總體遠(yuǎn)期預(yù)后均無(wú)明顯差異，但是亞組分析，在住院死亡率方面，溶栓+IABP組的死亡風(fēng)險(xiǎn)比PCI+IABP組明顯要低（PALKK PCI研究，急性冠脈綜合征 IABP治療的前瞻性研究。結(jié)論：IABP對(duì)合并心源性休克經(jīng)PCI再灌注的急性心肌梗死患者無(wú)明顯益處?？偨Y(jié)IABP可以改善急性心梗合并心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，為血運(yùn)重建治療或者轉(zhuǎn)運(yùn)爭(zhēng)取時(shí)間。但是PCI、溶栓等再灌注手段還是急性心梗合并心源性休克的根本治療方法。SSC膿毒癥指南的變遷：告訴我們什么？2002年巴塞羅那宣言倡導(dǎo)了全球的拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)2004年SSC公布了第一版《嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南》，2008年、20
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