【文章內(nèi)容簡介】 數(shù)13925人，占年任務(wù)的100%。支出429萬元，支出1189人次。二、主要做法（一）為了保證全年目標(biāo)任務(wù)的順利完成，縣醫(yī)保中心高度重視提前謀劃，不斷健全措施來強化對醫(yī)療保險基金的征繳，主要體現(xiàn)在“早”、“細(xì)”、“嚴(yán)”、“活”四個方面：一是抓“早”，精心謀劃?？h醫(yī)保中心在年初實施醫(yī)保宣傳行動，突出宣傳政府惠民新舉措和政策新亮點，對重點企業(yè)和外來務(wù)工人員比較集中的企業(yè)進(jìn)行入企宣傳，調(diào)動了職工參保的積極性，保證了今年醫(yī)?；鹫骼U工作的順利開展。二是抓“細(xì)”，強化措施。為確保醫(yī)?；饝?yīng)收盡收，及時足額征繳到位，合理確定繳費基數(shù)，細(xì)化基金征繳措施，強化醫(yī)保繳費稽核，簡化醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，為企業(yè)和職工參保繳費提供高效快捷的服務(wù)通道。三是抓“嚴(yán)”，應(yīng)收盡收。為了確保社會保險費應(yīng)收盡收，該中心聯(lián)合勞動保障監(jiān)察大隊對用人單位開展社會保險稽核，嚴(yán)查虛報繳費基數(shù)、人數(shù)等行為，對于繳費確實有困難的單位簽訂緩繳協(xié)議，對于拒不繳納社會保險費，由勞動保障監(jiān)察部門依法給予行政處罰。四是抓“活”，突出重點。充分發(fā)揮醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理優(yōu)勢，將基金征繳與醫(yī)保待遇相掛鉤，促使企業(yè)及時參保按時繳費。突出征繳重點，確保征繳工作的進(jìn)度和質(zhì)量，大大地提高了基金征繳率，增強了我縣醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力。（二）把全省社會保障卡“一卡通”工程作為重點來抓根據(jù)晉人社廳發(fā)【2011】29號文件精神，按照“聯(lián)名發(fā)卡、首發(fā)免費、統(tǒng)一制卡、分級發(fā)卡、城鎮(zhèn)先行、覆蓋農(nóng)村、醫(yī)保起步、逐步擴(kuò)容、集中談判、劃片實施、試點先行、兩年覆蓋”的思路，我縣對社?？ǖ陌l(fā)放工作極為重視。為保證能準(zhǔn)確及時的上報參保人員的個人信息，我們和參保單位相互配合，相互協(xié)調(diào)，主要核對參保人員的身份證號、姓名。核對身份證號是否為18位，核對所報人員姓名是否和二代居民身份證一致，確保所報信息準(zhǔn)確無誤。截止2014年11月共上報個人信息38456條，現(xiàn)已發(fā)放31221張。建成社保卡綜合服務(wù)窗口。我縣對社保卡綜合服務(wù)窗口的建設(shè)高度重視，配備了電腦、打印機、復(fù)印機、掃描儀等一系列設(shè)備，并安排專人對社保卡進(jìn)行發(fā)放、激活。社?？ㄔ谖铱h社保業(yè)務(wù)中廣泛應(yīng)用。作為人社部門發(fā)行的唯一一張卡，目前我縣社?？ㄖ饕邆淙齻€方面的功能一是身份識別功能。社?？嬗∮谐挚ㄈ诵彰?、照片、身份證號碼，通過讀卡器識別后可以經(jīng)信息系統(tǒng)確認(rèn)持卡人身份。二是社?；竟δ堋Ｆ渲邪绫＝Y(jié)算、支付和信息查詢。社保結(jié)算和支付功能：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)購藥需要使用醫(yī)保個人賬戶基金，住院需要使用統(tǒng)籌基金或醫(yī)保門診單病種統(tǒng)籌基金時，可憑社?？▽崟r結(jié)算相關(guān)費用；三是啟動了網(wǎng)上就醫(yī)結(jié)算城鎮(zhèn)職工住院網(wǎng)絡(luò)結(jié)算信息系統(tǒng)自2012年6月4日啟動后，縣鄉(xiāng)廣大參保人員可持本人醫(yī)保卡在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上備案，出院持卡網(wǎng)上結(jié)算。主要流程是：參?；颊呋蚣覍俪帧傲甏h城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證”和“社會保障IC卡”在醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行入院登記；醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行網(wǎng)上備案并審核人、證、卡，確認(rèn)參保人員身份，并如實填寫“身份核查通知書”。交住院押金，住院治療；出院結(jié)算，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的費用由醫(yī)院墊支；參保職工支付個人自付部分費用(個人自付費用可以使用醫(yī)保卡支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付，屬于統(tǒng)籌基金支付的費用由醫(yī)院和醫(yī)保中心結(jié)算)。（三）提高醫(yī)療保險待遇城鎮(zhèn)職工門診慢性病的病種由原來的30種增加到35種，增加五種。增加的病種為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、白癜風(fēng)、血管支架植入術(shù)后、老年癡呆證、雙相情感障礙。城鎮(zhèn)居民的門診慢性病病種由原來的20種增加到25種，增加五種，增加的病種為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、股骨頭壞死、癲癇、心臟換瓣膜術(shù)后、雙相情感障礙。提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇水平城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額由原來的8萬元提高到12萬元，大額醫(yī)療保險由原來的43萬元提高到48萬元，合計內(nèi)最高支付限額為60萬元。，大額醫(yī)療保險由原來的23萬元提高到40萬元，合計內(nèi)最高支付限額為50萬元。（四）對醫(yī)療保險的稽核力度加大征繳稽核。核查繳費單位和繳費個人申報的醫(yī)療保險繳費人數(shù)、繳費工資是否符合國家規(guī)定；核查繳費單位和繳費個人是否按時、足額繳納醫(yī)療保險費；核查欠繳醫(yī)療保險費的單位和個人的補繳情況等，確?；饝?yīng)征盡征，應(yīng)繳盡繳。0支付稽核。核查參保人員待遇享受情況；核查“兩定”機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險協(xié)議情況；核查參保人員、“兩定”機構(gòu)是否存在欺詐、套取醫(yī)保基金等的行為 篇二：醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)醫(yī)保科工作總結(jié)一、做好職工醫(yī)保醫(yī)療費用報銷工作。截止6月底，完成職工醫(yī)保中心報賬醫(yī)療費用審核3484人次，；完成職工醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用審核1929770人次,審核醫(yī)療費用計30381萬元，；核查外傷病人70人次，；答復(fù)信訪130件，提案議案8件；發(fā)放離休干部xx醫(yī)療費節(jié)余獎勵款282人次。二、認(rèn)真及時做好我區(qū)社會醫(yī)療救助工作和xx年特殊醫(yī)療救助審核工作。截止6月底，共實施社會醫(yī)療救助321人次，；審核特殊醫(yī)療救助費用631人次。三、加強對定點單位的審核稽查工作。半年來，我們通過各種方式共檢查31家定點單位，約談參保病人34人次，抽查住院大病歷295份，調(diào)查外傷病人55位，批評并責(zé)令限期整改5家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家單位醫(yī)保定點資格6個月。四、進(jìn)一步擴(kuò)大定點單位范圍。我們對申報的64家零售藥店、7家醫(yī)療機構(gòu)逐一進(jìn)行了實地考察，最后根據(jù)統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局的原則確定了9家零售藥店和4家醫(yī)療機構(gòu)為職工醫(yī)保定點單位?？偨Y(jié)上半年的工作情況，我們發(fā)現(xiàn)今年職工醫(yī)保工作呈現(xiàn)了以下特點：一、窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)急劇增加，醫(yī)療費用日趨復(fù)雜。以前每年的6月份是窗口醫(yī)療費用報銷人數(shù)比較少的時間段，但近兩年來窗口報銷的人越來越多，分析其原因：職工醫(yī)?？ǖ陌l(fā)放速度慢，導(dǎo)致很多人可以享受醫(yī)保待遇了，但因沒有醫(yī)?？ㄖ荒苡蓞⒈Ｈ藛T自己墊付來窗口報銷；參保人員在異地發(fā)生的醫(yī)療費用增多。異地安置人員的醫(yī)療費用在總醫(yī)療費用中占的比重越來越大，因為無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只能到窗口報銷，加上居住地與我區(qū)醫(yī)保政策不同，使醫(yī)療費用審核繁瑣而復(fù)雜，從而加大了審核難度；近年因外傷引起的醫(yī)療費用逐年增多，且情況非常復(fù)雜。為嚴(yán)把醫(yī)?；鸬闹С鲫P(guān)，我們加強對定點醫(yī)療機構(gòu)外傷醫(yī)療費用的核查，同時嚴(yán)格審查到窗口報銷的外傷醫(yī)療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫(yī)?；鸬牧魇?。二、定點單位聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用增長快，管理難度加大。隨著參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用也成倍增長，醫(yī)療費用的審核壓力日益加大。醫(yī)療費用審核中主要存在以下方面的問題：超量配藥、用藥不合理的情況存在。定點零售藥店在無處方的情況下配售處方藥；未嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的相關(guān)規(guī)定。針對當(dāng)前工作中存在的問題，我們將進(jìn)一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的審核稽查，通過建立考核指標(biāo)體系和準(zhǔn)入退出制度來監(jiān)督定點單位的醫(yī)療服務(wù)行為，降低不合理費用的支出；同時探討新的醫(yī)療費用審核和結(jié)算方式，比如醫(yī)療費用抽樣審核和單病種結(jié)算辦法，從而提高工作效率，合理控制醫(yī)?；鹬С觯晟漆t(yī)療保險管理機制，力爭使醫(yī)保管理和服務(wù)水平再上一個新臺階，樹立社保經(jīng)辦機構(gòu)的新形象。xx年9月，職工醫(yī)療保險科共審核醫(yī)療費用 414058人次，其中窗口醫(yī)療費用報銷615人次，；審核定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用413443人次，；撥付定點單位聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用達(dá)3319萬元；辦理困難群眾社會醫(yī)療救助40人次，；；辦理各類信訪回復(fù)18件。9月份，接群眾舉報，反映某定點零售藥店存在不按處方規(guī)定配（售）藥品、將非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的問題。為此，勞保局立即成立了專項稽查小組，多方調(diào)查取證。通過取證發(fā)現(xiàn)該單位多次在沒有處方的情況下，將處方藥品配售給醫(yī)保參保人員，并在事后通過私造處方、補處方等偽造醫(yī)療文書的手段騙取基本醫(yī)療保障基金，情節(jié)嚴(yán)重。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，勞保局從9月8日起取消該單位醫(yī)保定點零售藥店資格，三年內(nèi)不得重新申請定點，并追回違規(guī)支出的醫(yī)?；稹榱诉@是我區(qū)打破定點醫(yī)院、定點藥店終身制，全面推行醫(yī)保定點準(zhǔn)入、競爭和退出機制之后，對第四家存在嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)亮出紅牌。本月職工醫(yī)療保險科完成了職工醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容的iso900質(zhì)量管理體系作業(yè)指導(dǎo)書，共15項內(nèi)容，其中非許可審批權(quán)類9項，行政監(jiān)管類3項和其他權(quán)類3項，這是職工醫(yī)療保險科推行權(quán)利陽光運行機制的重要前提和保證。為了保證《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷生育保險藥品目錄》（xx）的順利實施，職工醫(yī)療保險科于9月120日會同區(qū)勞動保障學(xué)會組織了我區(qū)區(qū)級以下定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)該類人員做好新藥品目錄的匹配工作，確保新舊目錄的平穩(wěn)過渡。下一步科室的重點工