【文章內(nèi)容簡介】 九、由當(dāng)日下夜班醫(yī)師將當(dāng)日所討論的所有病例進(jìn)行詳細(xì)記錄。放射影像科會(huì)診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會(huì)診。二、科內(nèi)會(huì)診：由接診醫(yī)師提出，科主任召集，全體科室人員參加。三、會(huì)診時(shí)間：接診醫(yī)師提出要求后2小時(shí)內(nèi)舉行。四、會(huì)診地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室。五、接診醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診記錄。會(huì)診中，會(huì)診人員要詳細(xì)、明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)。六、院內(nèi)會(huì)診：主治醫(yī)師以上職稱方可參與院內(nèi)會(huì)診。七、院外會(huì)診：副主任醫(yī)師以上職稱方可參加，離院前在醫(yī)務(wù)部辦理院外會(huì)診手續(xù)。八、院外專家來院會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。放射影像科重點(diǎn)病例隨訪反饋制度為了不斷提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，減少工作中的失誤，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好為病人服務(wù)，特制定重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。一、本科醫(yī)務(wù)人員必須記錄重點(diǎn)病例尤其是疑難病例的相關(guān)臨床資料、影像資料和一般情況，包括病人的姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話、檢查日期、檢查號(hào)、申請檢查科室、病史體檢情況、影像特點(diǎn)等，要求人手一冊，人人記錄。二、科室每月派人到病理科或臨床科室進(jìn)行追蹤隨訪和記錄。隨訪內(nèi)容包括：病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷、資料效果等，逐項(xiàng)記錄、特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)審。三、定期或不定期對各自記錄的重點(diǎn)病例進(jìn)行隨訪，了解病人的診斷治療情況或在外院檢查治療情況并作好記錄，隨訪時(shí)應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)向科室匯報(bào)。必要時(shí)科室共同分析討論并做好記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。四、通過病人信息反饋論證檢查診斷的結(jié)果是否一致，不一致時(shí)要分析差別原因。若屬診斷不足，要找出不足的原因并進(jìn)行整改提高。五、隨訪質(zhì)量作為科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考核依據(jù)。放射影像科核對制度放射科核對制度是減少差錯(cuò)、保證醫(yī)療安全的重要措施，應(yīng)把握各個(gè)檢查環(huán)節(jié)的核對工作，確保受檢者、圖像和診斷報(bào)告正確無誤。受檢者應(yīng)有唯一性的標(biāo)識(shí)，如腕帶、條碼或預(yù)約憑條等。放射科核對工作要包括以下環(huán)節(jié)和內(nèi)容。一、受檢者身份的核對放射科登記人員、檢查技師和醫(yī)師均要核對受檢者身份，包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)和病歷號(hào)。二、檢查目的和要求的核對檢查目的和要求不清楚時(shí)應(yīng)主動(dòng)與臨床開單醫(yī)師聯(lián)系。三、醫(yī)學(xué)影像檢查前相關(guān)準(zhǔn)備工作的核對如有無空腹、腸道清潔等情況。四、檢查禁忌證的核對核對做CT、MRI增強(qiáng)掃描或X線造影檢查的受檢者有無禁忌證。五、收費(fèi)核對 確保收費(fèi)無誤。六、檢查完成后技師對圖像與檢查目的和要求進(jìn)行核對明確是否符合臨床要求和影像診斷要求。七、診斷醫(yī)師書寫診斷報(bào)告前信息核對確保申請單、圖像與受檢者信息一致。診斷報(bào)告書寫完成后應(yīng)再次檢查。八、報(bào)告發(fā)放窗口要對片袋、膠片和診斷報(bào)告再次核對。放射影像科特殊檢查治療醫(yī)患溝通制度一、檢查前須與病人及陪同家屬進(jìn)行交流溝通，告知相關(guān)事項(xiàng)，除去影響檢查的相關(guān)飾品等。二、嚴(yán)格掌握檢查的適應(yīng)證和禁忌證。檢查前須與病人及陪同家屬進(jìn)行交流溝通，告知檢查的環(huán)境情況等，簽寫檢查須知、病人及陪同家屬須知。三、增強(qiáng)掃描前，必須詢問病人有無碘過敏及其他藥物過敏史；詢問藥物服用情況及有無禁忌癥。四、造影前，必須做好準(zhǔn)備工作，實(shí)行告知義務(wù)，并按照各項(xiàng)造影操作常規(guī)進(jìn)行檢查。造影后，應(yīng)妥善交待注意事項(xiàng)。五、檢查中密切觀察與詢問病人情況；檢查結(jié)束，應(yīng)主動(dòng)告知檢查是否成功及取結(jié)果時(shí)間。放射影像科差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度一、為提高和保證放射影像診斷、投照質(zhì)量，診斷組組長和技術(shù)組組長對診斷、投照差錯(cuò)及時(shí)作詳細(xì)登記與分析。二、差錯(cuò)事故登記內(nèi)容包括：病人姓名、住院號(hào)（門診號(hào)）、日期、X線號(hào)（CT號(hào)、MRI號(hào)）、差錯(cuò)原因、補(bǔ)救措施及當(dāng)事人。三、放射影像科每月由專人做檢查病例的追蹤隨訪，登記臨床科室反映的影像診斷失誤的病例。四、科主任每月科內(nèi)通報(bào)差錯(cuò)事故，召開討論分析會(huì)議，對差錯(cuò)事故進(jìn)行分析，提出整改與處理意見，并與績效掛鉤。放射影像科與臨床科室定期溝通制度一、為了加強(qiáng)放射影像科與臨床科室之間的合作與溝通，不斷提高醫(yī)技檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，方便臨床醫(yī)師診治疾病，特制定本制度。二、放射影像科與臨床科室溝通會(huì)議由醫(yī)務(wù)部召集、組織，病案室、護(hù)理部、公衛(wèi)科、各臨床科室主任、副主任、護(hù)士長、放射影像科主任參加，每季度召開一次，具體時(shí)間由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)籌安排。三、溝通內(nèi)容包括:（一）臨床科室對放射影像科工作的滿意度應(yīng)定期進(jìn)行反饋，對今后開展的工作提出建議和意見，以便持續(xù)改進(jìn)，不斷提高工作質(zhì)量和工作效率。（二）放射影像科對臨床科室的配合工作提出相應(yīng)的建議或意見，以便臨床科室進(jìn)一步改進(jìn)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技工作的密切合作。（三）放射影像科對本科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目檢查的臨床意義、注意事項(xiàng)等及時(shí)向臨床科室介紹推廣應(yīng)用，并聽取臨床醫(yī)師的意見或建議，便于及時(shí)整改提高。（四）溝通工作要建立專用記錄本，對每次溝通內(nèi)容有文字記錄。四、溝通會(huì)議上的意見或建議，各相關(guān)科室要虛心聽取，認(rèn)真對待，盡快整改，醫(yī)務(wù)部對整改情況納入科室績效進(jìn)行考核。放射影像科診斷報(bào)告復(fù)核及更正制度一、為提高影像診斷的準(zhǔn)確性，減少漏診，提高影像診斷的臨床符合率，在影像診斷中嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)負(fù)責(zé)制。二、一線醫(yī)生由低年資放射影像醫(yī)師擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下完成影像報(bào)告書寫工作。三、二線醫(yī)生由高年資放射影像醫(yī)師及主治醫(yī)師擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)一線醫(yī)生閱片，并再次瀏覽圖像對下級(jí)醫(yī)生完成的影像報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行審核、更正并確認(rèn)。四、三線醫(yī)生由高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及科室主任擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)對下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，對科內(nèi)疑難病例進(jìn)行會(huì)診、審核、更正并確認(rèn)報(bào)告。五、每天臨床工作中未能確診的疑難病例，可第二天（周六、日除外）進(jìn)行早間會(huì)診討論，由兩位以上（含兩位）二線、三線醫(yī)生及科室主任共同會(huì)診，給出會(huì)診意見，簽發(fā)會(huì)診報(bào)告。會(huì)診過程和討論意見應(yīng)詳細(xì)記錄在會(huì)診記錄本上。六、二線醫(yī)生以及上級(jí)醫(yī)生在有效診療期限內(nèi)有權(quán)對存在明顯錯(cuò)誤的報(bào)告進(jìn)行更正、修改并重新確認(rèn)報(bào)告，為臨床診療提供正確的診斷依據(jù)。同時(shí)要將原有報(bào)告收回并銷毀，杜絕同時(shí)存在兩份報(bào)告的情況。七、對于影像診斷與臨床病程不符或臨床醫(yī)生對影像報(bào)告有不同意見的病例，可通過三線醫(yī)生進(jìn)行再次審核、會(huì)診或修正，仍不能確診者須經(jīng)過次日早會(huì)會(huì)診討論，再簽發(fā)會(huì)診意見。原有報(bào)告應(yīng)廢止并銷毀。會(huì)診過程和討論意見應(yīng)詳細(xì)記錄在會(huì)診記錄本上。放射影像科危急值管理制度一、“危急值”的定義“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、“危急值”報(bào)告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查及報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。三、放射影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血腫；（3）腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm、腦腫脹，急性重度腦積水；（4）急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；（5）腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過50％以上；脊柱外傷骨折成角，椎管重度狹窄，脊髓損傷；上段頸椎的骨折；呼吸系統(tǒng)：（1）氣管、支氣管異物；（2）肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）急性呼吸窘迫；循環(huán)系統(tǒng)：（1）心包填塞、縱隔擺動(dòng)；（2）急性動(dòng)脈夾層、巨大動(dòng)脈瘤；消化系統(tǒng)：（1）急性出血壞死性胰腺炎；（2）肝脾胰腎等腹腔臟器損傷，各種原因所致腹盆腔積血；（3）腸梗阻，胃腸道穿孔、腸扭轉(zhuǎn)；（4）主動(dòng)脈弓層面的食管異物；頜面五官急癥：復(fù)合顱底多發(fā)骨折；四、報(bào)告要求檢查中發(fā)現(xiàn)以上病種，又是臨床尚未診斷者或者較臨床診斷明顯進(jìn)展者，須由最先發(fā)現(xiàn)者及時(shí)通知臨床相關(guān)科室，記錄患者姓名、影像號(hào)、初步檢查結(jié)果、被告知人、告知時(shí)間及報(bào)告人。報(bào)告之前必須由不同級(jí)別的兩位醫(yī)師同時(shí)確認(rèn)。五、登記制度“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告，誰記錄”原則?？剖医z查“危急值”報(bào)告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。六、質(zhì)控與考核（一）醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。（二）“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。影像資料保存、管理制度一、醫(yī)學(xué)影像資料是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，是醫(yī)療爭議中原始證據(jù)資料。保護(hù)醫(yī)學(xué)影像資料的完好和保持管理好影像資料檔案是相關(guān)科室全體人員應(yīng)負(fù)有的責(zé)任。二、醫(yī)學(xué)影像資料應(yīng)圖像清晰、臨床資料完整，應(yīng)將典型、疑難病例影像資料作為教學(xué)資料保存。三、不得修改影像原始數(shù)據(jù)。由于錯(cuò)誤操作刪除影像資料時(shí)，不得隱瞞，應(yīng)立即通知科主任及信息科，采取補(bǔ)救措施，恢復(fù)影像或數(shù)據(jù)。四、建立相應(yīng)的醫(yī)學(xué)影像資料索引系統(tǒng)，對醫(yī)學(xué)影像資料進(jìn)行分類、編號(hào)、備份、儲(chǔ)存管理。五、調(diào)閱影像資料的科室要履行調(diào)閱手續(xù)。補(bǔ)發(fā)報(bào)告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師申請或醫(yī)務(wù)科發(fā)函同意方可補(bǔ)發(fā)，并注明為補(bǔ)發(fā)報(bào)告，片子不給予補(bǔ)照。如發(fā)生病人隱私泄露等不良后果由調(diào)閱方或申請補(bǔ)發(fā)報(bào)告者負(fù)責(zé)，影像工作人員私自出具影像資料產(chǎn)生不良后果的由其負(fù)責(zé)。醫(yī)學(xué)影像科PACS/RIS規(guī)章制度醫(yī)學(xué)影像科所有檢查（包括CT、CR、DR、MR、DSA等）影像資料、檢查報(bào)告均進(jìn)入PACS/RIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)字化管理。因此，PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行是醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作正常開展的重要保證。為保證PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及所有設(shè)備的正常運(yùn)行，特制定本規(guī)定：一、PACS/RIS行政管理醫(yī)學(xué)影像科的PACS/RIS是HIS和全院性PACS的重要的組成部分，接受醫(yī)院及信息管理部門的領(lǐng)導(dǎo)及管理。所有人員(含本科室及研究生、輪轉(zhuǎn)生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等)均在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，使用PACS/RIS進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)與科研工作。影像科人員應(yīng)認(rèn)真履行PACS/RIS規(guī)章制度，正確使用PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)醫(yī)療檔案管理意識(shí)，確立以患者為中心全心全意為患者服務(wù)的思想，提高診療質(zhì)量。科室設(shè)PACS兼職管理員，在主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室內(nèi)部PACS的管理事務(wù)和與醫(yī)院信息管理部門聯(lián)系及協(xié)助工作。二、PACS/RIS工作站管理制度不準(zhǔn)在PACS/RIS工作站上安裝、運(yùn)行任何游戲或其它與診療工作無關(guān)的軟件。不準(zhǔn)刪除和修改PACS/RIS工作站系統(tǒng)文件，不準(zhǔn)擅自修改應(yīng)用程序相關(guān)設(shè)置。不準(zhǔn)在PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)上接入其它外接設(shè)備，不準(zhǔn)破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。嚴(yán)禁在PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)工作站上使用軟盤、U盤、光盤及其它拷貝設(shè)備。如有工作需要，經(jīng)主任同意后請與系統(tǒng)管理員聯(lián)系。嚴(yán)禁利用PACS/RIS工作站處理個(gè)人文檔。PACS/RIS工作站授權(quán)的帳號(hào)及密碼，請妥善保管，如果您未保管好自己的帳號(hào)和密碼，由此產(chǎn)生的后果您將承擔(dān)全部責(zé)任。密碼設(shè)置應(yīng)選擇不易被破譯的數(shù)字，并且應(yīng)定期更換。如果您不能成功登錄PACS/RIS，請核對您的輸入是否有誤，大小寫是否區(qū)分，如果您確認(rèn)信息正確但還是不能登錄PACS/RIS工作站，請您與系統(tǒng)管理員聯(lián)系。任何人不準(zhǔn)私自拷貝病人資料?？苾?nèi)人員教學(xué)科研資料需求，報(bào)請主任批準(zhǔn)，在系統(tǒng)管理員協(xié)助下拷貝。科外及外院因需拷貝病人資料，必須嚴(yán)格履行病歷檔案管理。在PACS/RIS診斷工作站上，根據(jù)科研、教學(xué)需要可以建立個(gè)人收藏夾。用于科研、教學(xué)的特殊病例，請?zhí)砑拥絺€(gè)人收藏夾中，按時(shí)間或病種名稱建立病例檔案。若需要拷貝收藏夾中的病例影像資料，報(bào)請主任批準(zhǔn)，與管理員聯(lián)系，方可拷貝。收藏夾與個(gè)人ID關(guān)聯(lián)，不能相互查閱和調(diào)用。非PACS/RIS授權(quán)人員不得擅自操作PACS/RIS工作站或使用PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的終端設(shè)備。愛護(hù)PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，尤其注意防塵；保持所在房間的清潔。1系統(tǒng)管理員負(fù)責(zé)PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)及相關(guān)設(shè)備的安裝與維護(hù)，負(fù)責(zé)PACS/RIS站點(diǎn)的擴(kuò)展，負(fù)責(zé)PACS/RIS圖像資料的初級(jí)管理與維護(hù)。1PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時(shí)請先通知系統(tǒng)管理員，切勿擅自處理。1信息中心負(fù)責(zé)保證PACS/RIS網(wǎng)絡(luò)后臺(tái)主設(shè)備的正常運(yùn)行和所有影像資料的存貯、備份管理。三、PACS/RIS系統(tǒng)使用制度任何診療申請單必須先到RIS登記，方可進(jìn)行檢查。登記室應(yīng)準(zhǔn)確無誤錄入病人資料，認(rèn)真核對患者基本信息、檢查部位、檢查方法以及檢查設(shè)備等，發(fā)現(xiàn)資料缺失應(yīng)及時(shí)追補(bǔ)。初診患者通過RIS順序編排新號(hào)，應(yīng)做到所有影像檢查統(tǒng)一一個(gè)號(hào)碼的“一號(hào)制”；復(fù)診患者要在系統(tǒng)中查找出老號(hào)，按老號(hào)登記檢查，以供診療歷史參考。申請單掃描錄入PACS/RIS系統(tǒng)，保證醫(yī)生調(diào)閱病人臨床資料。特殊檢查應(yīng)發(fā)給病人預(yù)約檢查通知單，并向患者交待檢查診療前的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)。登記室要及時(shí)掌握病人分診、待診等設(shè)備工作量信息，必要時(shí)報(bào)告技師長分流檢查病人。非工作人員不得進(jìn)入登記室或操作登記室工作站。技師在設(shè)備上通過Worklist，三查七對后進(jìn)行攝片檢查，將影像數(shù)據(jù)上傳到服務(wù)器。不準(zhǔn)少傳或多傳影像數(shù)據(jù)到服務(wù)器，若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤檢查或錯(cuò)誤影像數(shù)據(jù)上傳，請與系統(tǒng)管理員聯(lián)系。診斷報(bào)告：書寫報(bào)告前，查看患者診療申請單，認(rèn)真核對患者影像號(hào)、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號(hào)(門診號(hào))、檢查部位、方法和目的等基本資料，認(rèn)真查看病人影像信息是否相符、完整，是否符合診斷要求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