四川省職工住院醫(yī)療互助保險計劃五篇(編輯修改稿)
2024-10-14 00:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 職工因患病住院造成的經(jīng)濟困難，發(fā)揚工人階級互助互濟的優(yōu)良傳統(tǒng)，根據(jù)中國職工保險互助會《職工醫(yī)療互助保險計劃》，結(jié)合我市基本醫(yī)療保險制度的特點，特制定《成都市職工醫(yī)療互助保險計劃》（以下簡稱本計劃）。第一章 參保范圍及對象第一條凡已參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并成為中國職工保險互助會會員的在職職工（已辦理離退休手續(xù)的職工除外，下同），均可由本單位工會統(tǒng)一組織參加本計劃，成為本計劃的被保險人。未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，可在參加基本醫(yī)療保險后由單位工會統(tǒng)一組織參加本計劃。未加入中國職工保險互助會的職工，是工會會員的可一次性繳納10元、非工會會員繳納15元中國職工保險互助會會費后，即由單位工會統(tǒng)一組織參加本計劃。單位工會有責(zé)任和義務(wù)向參保職工宣傳、解答本計劃的內(nèi)容，使被保險人知曉本計劃。第二條 每個單位參加本計劃的職工人數(shù)不得少于參加基本醫(yī)療保險在職職工人數(shù)的一定比例：單位參加基本醫(yī)療保 險的在職職工人數(shù)在500人以下的，最低參保比例為80%；500人以上的，最低參保比例為70%；超過1000人的，可按分廠、車間等二級建制單位整體參保，其參保比例必須達到80%以上。第二章 保險期限第三條 本計劃基本保險期為一年，即自本會辦事處收到醫(yī)療互助保險費并出具計劃書之次日零時起至保險期滿日之二十四時止。初次參加本計劃應(yīng)按第九條第（一）款規(guī)定扣除30天免責(zé)期。參加本計劃期滿后15天內(nèi)辦理續(xù)保繳費手續(xù)，不再執(zhí)行免責(zé)期。超過15天辦理續(xù)保繳費手續(xù)將重新執(zhí)行30天免責(zé)期。保險期限屆滿辦理本計劃的續(xù)保，其續(xù)保比例仍不得少于本計劃第二條的規(guī)定。保險期滿或支付保險待遇達到一個保險規(guī)定的次數(shù)后，保險責(zé)任終止。第四條 單位可一次性繳納兩年或三年保險費。一個單位只能選擇一個期限。單位在參保或續(xù)保后，臨時追加的參保不予受理。一次交清兩年或三年保費的，如果確需臨時增加參保人數(shù)，須在保險期限滿一個整時，方可辦理臨時增加的參保手續(xù)；且參保時購買期限只能以本單位已參保的剩余年限為限。第三章 保險費和保險待遇第五條 本計劃每人每年繳納醫(yī)療互助保險費50元，須 在參保時一次性交清。參加本計劃后不退保險費。第六條 參加本計劃不得重復(fù)投保，每人只能投保一份，超過的份數(shù)無效。第七條 參加本計劃的保險待遇為：被保險人在一個保險內(nèi)一次或多次因病住院所發(fā)生的一次性醫(yī)療費用，符合《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（成府發(fā)[2000]184號）、《成都市勞動局關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則〉的通知》（成勞發(fā)[2000]203號）以及《成都市勞動局關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費管理辦法〉的通知》（成勞發(fā)[2000]205號）文件規(guī)定的，且醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)并已享受基本醫(yī)療保險報銷待遇的，本會辦事處可報銷兩次住院醫(yī)療費，其報銷的項目和比例如下：（一）首次住院可按起付標(biāo)準(zhǔn)的60%予以報銷；第二次住院按起付標(biāo)準(zhǔn)的30%予以報銷。（二）納入社保報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，社保報銷后個人承擔(dān)的費用，首次住院按60%報銷，第二次住院按30%報銷。（三）特殊門診和家庭病床可比照上述辦法予以報銷。第八條 被保險人保險期滿時，若一次治療未結(jié)束，本會按該次治療期間保險期內(nèi)的天數(shù)比例予以報銷；若保險期滿及時續(xù)保的，則分別按兩個保險期治療天數(shù)的比例和支付標(biāo)準(zhǔn)分別計算，予以報銷，不重復(fù)計算。第四章 除外責(zé)任 第九條 發(fā)生以下情形之一的，本會不承擔(dān)保險責(zé)任：（一）被保險人在免責(zé)期內(nèi)患病住院的。免責(zé)期是指被保險人初次參加本計劃時，自本會收取保險費并簽發(fā)互助保險計劃書之次日零時起至30天期滿日之二十四時止的期間，被保險人在此期間患病住院（含特殊門診和家庭病床，下同），無論住院期是否超過免責(zé)期，本會均不承擔(dān)保險責(zé)任。（二）醫(yī)療費用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的或被保險人不能提供社保局(或社保局指定的定點醫(yī)療機構(gòu))出具的醫(yī)療結(jié)算單的。（三）有偽造或篡改病史、結(jié)算憑證等各種欺詐作弊行為的。（四）工傷（職業(yè)病）、生育及其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的。（五）申報時限在社保結(jié)算醫(yī)療費用之日起超過二個月的。（六）變動工作單位后未接續(xù)辦理基本醫(yī)療保險的。（七）未按規(guī)定提供證明材料或不屬于本計劃保險待遇范圍的。（八）被保險人投保時的條件不符合本計劃規(guī)定的。第五章 報銷金額的申請與支付第十條 被保險人申請保險金時，應(yīng)在社?；蜥t(yī)院結(jié)算單開出之日兩個月內(nèi)持以下證明和材料向本會成都辦事處提出申 請：（一）經(jīng)被保險人單位工會蓋章的支付申請書。（二）被保險人的身份證原件和復(fù)印件、醫(yī)療互助保險個人憑證原件和復(fù)印件。（三）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)或社保局出具的被保險人醫(yī)療費結(jié)算單據(jù)及有關(guān)證明材料（入院證、出院證、醫(yī)療費用明細表等）原件和復(fù)印件。（四）本會辦事處認(rèn)為必要的其它證明材料。以上資料除第（一）款收原件外，申請人提供的復(fù)印件須有原件進行核對，辦事處核對無誤后，只收復(fù)印件。第十一條 本會辦事處對被保險人提供的申請材料進行調(diào)查核實無誤后，被保險人即可按規(guī)定領(lǐng)取報銷金
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