住院患者外出協(xié)議書(編輯修改稿)
2025-10-13 13:33 本頁面
【文章內容簡介】 護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產生的一切不良后果與醫(yī)院無關，一切責任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔。本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。醫(yī)務人員簽字：xx患者簽字：聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關系：xx聯(lián)系電話1：聯(lián)系電話2：協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護人】）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務：再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項；雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務合同履行終止。甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應盡的照顧義務。雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應。甲方簽署意見（是否同意上述內容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛(wèi)生院 甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方醫(yī)生（或護士）簽名：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：時間：年月日時分時間：年月日時分第二篇：住院患者請假外出協(xié)議書住院患者請假外出協(xié)議書病區(qū)：患者：床號：家庭地址：聯(lián)系電話：由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務合同的最終目的。醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下
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