公共場所衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡(編輯修改稿)
2024-10-13 12:59 本頁面
【文章內容簡介】 信息卡被監(jiān)督單位（個人）： 表 號：衛(wèi)統(tǒng)表 注冊地址： 制定機關：衛(wèi)計委 地址： 批準機關：國家統(tǒng)計局 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□ 批準文號：國統(tǒng)制號 被監(jiān)督單位組織機構代碼：□□□□□□□□□ 有效期至： 被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：□□一、基本情況法定代表人（負責人）： 身份證件名稱：證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□在崗職工數(shù)□□□□□ 母嬰保健技術服務人員數(shù)□□□□□計劃生育技術服務人員數(shù)□□□□□ 床位數(shù)□□□□ 超聲設備臺數(shù)□□□二、單位類別類別1醫(yī)院□ 婦幼保健院□ 社區(qū)衛(wèi)生服務機構□ 衛(wèi)生院□ 門診部□ 村衛(wèi)生室□ 其他□類別2計劃生育技術服務機構□ 婦幼保健計劃生育技術服務機構□ 其他□三、服務項目（可多選）婚前醫(yī)學檢查□遺傳病診斷□ 產(chǎn)前診斷□（遺傳咨詢□醫(yī)學影像□細胞遺傳□分子遺傳□生化免疫□）產(chǎn)前篩查□助產(chǎn)技術□ 終止妊娠手術□ 結扎手術□新生兒疾病篩查□ 家庭接生□ 有關生育、節(jié)育、不育的其他生殖保健服務□ 計劃生育技術指導、咨詢和隨訪□ 避孕藥具服務□ 避孕和節(jié)育的醫(yī)學檢查□ 放置（取出）宮內節(jié)育器（IUD）□ 人工流產(chǎn)術□（吸宮術□鉗刮術□ 藥物流產(chǎn)□）輸精（卵）管絕育術□ 引產(chǎn)術□輸卵（精）管復通手術□ 皮下埋植避孕術□ 不育癥診治□計劃生育手術并發(fā)癥和計劃生育藥具不良反應的診斷、治療□ 其它生殖保健服務項目□供精人工授精技術□夫精人工授精技術□ 體外受精胚胎移植技術□ 卵胞漿內單精子顯微注射技術□ 植入前胚胎遺傳學診斷技術□ 人類精子庫□ 其他輔助生殖衍生技術□四、許可情況1．醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證證號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 2．母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證（產(chǎn)前診斷）證號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證（產(chǎn)前篩查）證號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證（婚前醫(yī)學檢查）證號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證（助產(chǎn)技術□結扎手術□終止妊娠手術□）證號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 家庭接生員許可證證號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證（其他情況：）證號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 證號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 4．婦幼保健計劃生育服務許可證證號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 5．人類輔助生殖技術批準證書登記號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 6．人類精子庫批準證書登記號（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日五、營業(yè)狀態(tài)正?！蹶P閉□ 報告單位： 報告單位負責人： 報 告 人： 報 告 日 期：（四）填報說明（負責人）：法人單位填法定代表人姓名，其他單位（個人）填負責人或業(yè)主姓名，例如：個體診所。：表明法定代表人（負責人）身份的證件名稱，包括居民身份證、軍官證、護照、港澳臺居民通行證、回鄉(xiāng)證等。：指醫(yī)療、婦幼保健、計劃生育服務機構中從事母嬰保健與計劃生育技術服務的人員總數(shù)，包括已經(jīng)入職
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